文档介绍：病历分析试题、答案及评分标准病历分析例题-右额颞急性硬膜外血肿[病例摘要] 男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。体检:BP139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T38℃,BP160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski'sSign阳性。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1. 有明确的外伤史 2. 有典型的中间清醒期 3. 头部受力点处有线形骨折出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位[病例摘要] 男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1. 典型的受伤机制 2. 大粗隆上移 3. 典型的右下肢畸形表现右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)股骨颈骨折和转子间骨折(骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定右肱骨髁上骨折[病例摘要] 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)(二)诊断依据好发年龄(10岁以下),并触及骨折近端肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分)肘关节后脱位三、进一步检查(4分)右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3分) 手法复位,屈肘位后侧石膏托固定 4-5周张力性气胸[病例摘要]男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载查体:Bp80/50mmHg,脉搏 148次/分,R 40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一) 2. 休克 3. 多根肋骨骨折(二)诊断依据外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)二、鉴别诊断(5分)闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)三、进一步检查(4分),闭式引流 、Bp持续监测,血气分析等四、治疗原则(3分),输血输液,保证呼吸道通畅,吸 O2胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包)[病例摘要]男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往