文档介绍：Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse薈第十六章肝性脑病蚂肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)过去称为肝性昏迷(a),是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy,PSE)强调门静脉高压,肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环,是脑病发生的主要机制。蒃对于有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现,而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者,称之为轻微肝性脑病,是肝性脑病发病过程中的一个阶段。袀【病因与发病机制】莅导致HE的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。确定这些病因通常并不困难,但临床上常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素,下列因素可诱发HE(表4-16-1)。肅关于HE的发病机制目前主要有如下假说:袃(一)神经***薁氨是促发HE最主要的神经***。虽然肾脏和肌肉均可产氨,但消化道是氨产生的主要部位,当其被吸收后通过门静脉进入体循环。肠道氨来源于:①谷氨酰***在肠上皮细胞代谢后产生(谷氨酰***〓NH↓3+谷氨酸);②肠道细菌对含氮物质(摄入的蛋白质及分泌的尿素)的分解(尿素〓NH↓3+CO↓2)。氨以非离子型氨(NH↓3)和离子型氨(NH↓〓)两种形式存在,两者的互相转化受pH梯度影响(NH↓3+H↑+〓NH↓〓)。氨在肠道的吸收主要以NH↓3弥散入肠黏膜,当结肠内pH>6时,NH↓3大量弥散入血;pH<6时,则NH↓3从血液转至肠腔,随粪排泄。健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰***,使之极少进入体循环。肝功能衰竭时,肝脏对氨的代谢能力明显减退;当有门体分流存在时,肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环,血氨增高。前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加,使血氨更进一步增高。蒇氨在HE中的致病作用是基于以下两个事实:①90%的HE患者动脉血氨明显升高;②降低血氨的措施对部分HE患者有效。游离的NH↓3有毒性,且能透过血脑屏障。氨对脑功能的影响是多方面的;①干扰脑细胞三羧酸循环,使大脑细胞的能量供应不足;②增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取,这些物质对脑功能具抑制作用(见下述);③脑星形胶质细胞含有谷氨酰***合成酶,可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰***,当脑内氨浓度增加,星形胶质细胞合成的谷氨酰***增加。谷氨酰***是一种很强的细胞内渗透剂,其增加不仅导致星形胶质细胞而且也使神经元细胞肿胀,这是HE时脑水肿发生的重要原因;④氨还可直接干扰神经的电活动。膃(二)-氨基丁酸/苯二氮〓(GABA/BZ)神经递质大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连,组成GABA/BZ复合体,共同调节***离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使***离子内流而使神经传导被抑制。过去认为,大脑抑制性神经递质GABA/BZ的增加是导致HE的重要原因。近年的大量实验表明,脑内GABA/BZ的浓度在HE时并没有改变,但在氨的作用下,脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。临床上,肝功能衰竭患者对苯二氮〓类镇静药及巴比妥类***极为敏感,而BZ拮抗剂如