居家养老服务需求调查问卷.doc

文档介绍：居家养老服务需求调查问卷受访者姓名:受访者电话:子女电话:户籍地:现居住地::()()?()():-64()-69()-74()-79()():【可多选】() ()()() 5.(外)孙子孙女()() ()?() -4999() -2999()4. 1000-1999() 5. 1000以下()?现有子女人;其中儿子人;女儿人。:【可多选】 ?,平均每月元左右 ,子女能陪您、帮您吗?() () ()、维修、买日常用品时,子女能帮您吗?() ()?() () ()() ():() () ()?()()() 、社区、集体照料()() (),根据服务的内容和时间多少收取一定的费用(按市场价格的80%左右),您是否愿意接受?() (),您每月能够承受多少费用?1. 100元以下() 2. 100-200元() 3. 200元-300元() 4. 300元以上(),您认为现在自己需要这些服务吗?、买菜、做饭、清洁请保姆、钟点工、、健康讲座、上门检查身体、、理疗、按摩、打针、、家电家具修理、、安装呼叫器、日托服务、、看书读报、跳舞、保健操、老年电大、、、法律咨询、权益保障、调解、?() ,居家养老() ,居家养老()(请注明),愿意每月支付多少费用?()-1500元()-2000元() -3000元() (),您希望入住养老机构的基