文档介绍：护理不良事件原因分析及整改措施篇一:护理不良事件整改措施篇一:护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析 :因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。 :表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 :表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 :不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 ,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。 :由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施。 ,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有***倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 ,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。 ,防止因护理操作造成医源性感染。、用氧情况,做好防火、防盗宣传,保证病人安全。 ,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。 ,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。 ,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。 ,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。篇二:20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进一、项目小组成员: 组长:张小梅副组长:马涛组员:朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述: 20XX年上半年(1-6月)共发生护理不良事件20例,其中职业暴露5例占25%,漏用药3例占15%,跌倒/坠床3例占15%,用错药3例占15%,医嘱执行错误2例占10%,管道滑脱1例占5%,输血反应1例占5%,输液反应1例占5%,其他1例占5%。二、原因分析: 项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因: ,尤其是查对制度和交接班制度。。 ,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。. 4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。 5、护理人员巡视病房不及时,发现问题未及时处理。