文档介绍：邢卉春,全敏,张娜,罗爽,赵莹莹,成军(首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心,北京100015)丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)感染是世界范围内流行的疾病,全球慢性感染者已超过2亿。HCV感染的临床表现多种多样,可以为轻微的炎症、广泛肝纤维化、肝硬化,伴或不伴肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)。近20年来,随着对丙型肝炎发病机制及临床诊治认识的不断深入,HCV相关肝病的临床处理取得了显著进展,针对HCV基因1型患者的几种新治疗方案也已经完成了Ⅲ期临床研究[1,2]。为此,欧洲肝病学会(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EASL)于2011年2月在JournalofHepatology上发表了新的丙型肝炎临床诊疗指南,就丙型肝炎的诊断、治疗目标及终点、对治疗应答的影响因素、治疗前对患者的评估、治疗的禁忌证及适应证、治疗的实施方案(包括应答指导的治疗方案)、对患者的随访、对重症肝病患者及其他特殊患者的治疗及新的治疗方案等问题进行了系统的阐述[3],此指南是HCV感染相关疾病临床诊治的重要参考文献,本文拟就相关内容做一解读。文中标注了指南中提供的循证医学证据及推荐意见的级别(见表1)。指南中关于应答的名词术语列于附录中。1HCV感染的诊断及预防HCV感染的诊断依靠酶免疫分析法检测抗-HCV及用灵敏的分子生物学技术(理想的是实时定量PCR法)检测HCVRNA(检测下限<50IU/ml)(A1)[4]。抗-HCV与HCVRNA阳性可确诊HCV感染,但不能区分急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎急性发作以及慢性丙型肝炎合并其他原因引起的肝炎(B2)。对于有慢性肝炎体征的HCV感染者或有抗-HCV与HCVRNA持续阳性证据的患者可诊断为慢性丙型肝炎;HCVRNA阳性、抗-HCV阴性可见于急性HCV感染的早期(A2)或免疫受到强烈抑制的丙型肝炎患者(B2),因此只要有HCV暴表1欧洲肝病学会丙型肝炎病毒感染管理临床指南的证据分级(应用GRADE体系)证据分级注释标记高质量证据进一步研究不可能改变我们对预期评估的信心A中等质量证据进一步研究可能影响我们对评估的信心,并可能改变评估的结果B低质量证据进一步研究极可能影响我们对评估信心,极可能改变评估结果,但评估结果如何改变并不确定C建议分级注释标记强建议影响推荐强度的因子包括证据质量、推定患者的重要转归及花费1弱建议参考或价值上的可变性大或更不确定:该推荐不确定、花费或资源消耗高2注:根据推荐意见评估体系(GRADE),将指南中证据的质量分为三个等级:高质量(A),中等质量(B)和低质量(C)。推荐意见分为两级:强建议(1)和弱建议(2)。露史,即使抗-HCV阴性也要检测HCVRNA。对于抗-HCV阳性而HCVRNA阴性的急性肝炎患者应间隔3~5周复查HCVRNA(B2)。目前还没有预防HCV感染的疫苗,只能通过阻断传播途径的方式来预防HCV的传播。HCV感染的主要途径包括输血、不安全的注射和静脉吸毒,少数可通过纹身传播,母婴传播和性传播的发生率较低[5]。HCV感染者不应与他人共用有潜在血液污染的器具,如刮胡刀、剪刀、牙刷以及针头等(A1);若被HCV污染针头刺伤,应在4周内检测HCVRNA,并在12周及24周后检测抗-HCV及ALT(B2);HCVRNA阳性者应避免从事有意外刺伤及皮肤黏膜损伤风险的活动(C2);HCV感染者的家庭成员应至少检测1次抗-HCV(C1);在性乱者及男***者性交时推荐使用避孕套(A1);吸毒者应使用消毒针具(B2);母亲为HCV感染者的婴儿应在出生1月后检测HCVRNA,母源性抗-HCV可在婴儿体内持续存在数月。慢性丙型肝炎患者应接种甲型肝炎及乙型肝炎疫苗来预防重叠感染(B2)。2HCV感染的治疗目标与终点指南明确指出HCV感染的治疗目标是清除HCV感染(A1),进而预防HCV相关肝病的并发症如肝脏炎性坏死、纤维化、肝硬化、HCC和死亡的发生。治疗终点是获得持续的病毒学应答(sustainedvirologicalresponse,SVR)(A1)。99%以上的患者获得SVR就等同于治愈(A1)。在治疗的第4、12﹑24周时监测HCVRNA水平有助于评价SVR的可能性,也是实现个体化治疗的依据。在非肝硬化患者中,获得SVR后,肝脏坏死炎症及纤维化的进展会终止(B2)。3抗病毒治疗的疗效和应答的预测因素对于初治患者,使用聚乙二醇化干扰素α(Peg-IFNα)-2a或Peg-IFNα-2b联合利巴韦林(RBV)治疗,对于基因1型HCV感染者治疗48周的SVR为40%~54%(A1);对于基因2型和基因3型者治疗24周的SVR率可达65%~82%(A1)[6]。用Peg-IFNα