文档介绍：关于印发山东省心脑血管疾病社区综合防治方案(试行)的通知
鲁卫疾控字[2008]42号
各市卫生局:
    为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作的开展,建立和完善心脑血管疾病等慢病综合防治模式,不断提高慢病预防控制工作水平,我们组织拟订了《山东省心脑血管疾病社区综合防治方案(试行)》,现印发你们,请遵照执行。
二〇〇八年八月十一日
山东省心脑血管疾病社区综合防治方案
(试行)
随着我国社会经济发展,以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)已成为我国越来越严重的公共卫生问题。中国慢病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势,%%,死亡数将近600万。山东省因慢病死亡人数占死亡总人数的85%以上。2002年营养调查结果显示,山东省18岁以上人口的高血压患病率高于全国平均水平(%)。为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作,建立和完善心脑血管疾病等慢性非传染性疾病综合防治模式,不断提高全省慢病预防控制工作水平,特制定本方案。
    一、原则
    心脑血管疾病社区综合防治工作按照“示范引导、循序渐进,综合干预、注重实效”的原则实施。
    二、工作目标与内容
     ㈠工作目标
针对心脑血管疾病的主要危险因素,采取健康促进综合干预手段,开展居民健康档案及高血压、糖尿病系统化管理,提高人群心脑血管病危险因素知晓率、健康行为形成率及高血压、糖尿病病人管理率和控制率,逐步降低人群心脑血管疾病危险因素水平,探索基层心脑血管疾病综合防治模式。
    ㈡主要工作内容
    1、建立、完善慢病防治组织机构及相关政策,为慢病防治可持续发展提供组织及政策保障。
    2、开展以“合理膳食”、“控制体重”和“控烟”为核心内容的人群干预,探索慢病危险因素干预模式。
    3、以慢病社区综合防治信息管理系统为技术依托,建立居民健康档案管理,开展人群健康风险评估,加强对心脑血管高危人群的指导与分级管理。
    4、利用慢病信息管理系统,开展高血压、糖尿病跟踪、随访管理,提高管理率、控制率。
   
5、开展脑卒中发病登记报告及全死因登记报告制度,建立并健全慢病防治监测系统,开展干预措施效果评价,为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。
    三、实施范围
    以县(市、区)为基本单位,每个市至少在一个县(市、区)开展社区综合防治试点工作,每个县(市、区)至少覆盖2个乡镇(街道),每乡镇(街道)至少2个村(居委会);覆盖人群每乡镇(街道)不低于5000人。
    各市应根据实际工作情况逐步扩大实施防治区域的范围和覆盖人群的数量。
    四、综合防治策略
    ㈠全人群干预措施
    通过社会动员、政策开发、健康教育等手段,倡导有利于健康的环境,促进全社会参与,降低全人群健康危险因素水平。
    1、媒体宣传。利用广播、电视、报纸等新闻媒体对心脑血管等疾病防治工作进行广泛的宣传,提高广大群众对慢病防治的认识水平。
    2、公共场所宣传。在试点乡镇(街道)驻地、试点村(居委会)建立慢病宣传栏,主要街道粉刷控制慢病的宣传标语,主要公共场所如政府、医院、车站、邮局、银行、村(居委会)办公室、老年活动室等醒目地方张贴慢病控制宣传图,设立禁烟标志。
    3、家庭宣传及干预。在试点村(居委会)所有家庭发放《慢病防治健康教育读本》,推广使用盐勺、油壶,并对使用情况进行指导检查。
    4、专题宣传。利用世界糖尿病日、全国高血压日、世界无烟日等宣传日及集(节)日,开展专题宣传巡回展、分发健康教育资料、现场咨询等多种形式的健康教育咨询活动。
    5、特殊人群干预。在试点乡镇(街道)的学校、企事业单位等场所,开展符合自身特点的慢性病干预活动。重点开展学校“小手拉大手”活动,学校开设健康教育课,通过老师教育学生,学生影响家长,探索学校、家庭健康教育联动模式。
    6、激励机制。试点村(居委会)开展无烟家庭、控烟先进家庭及个人、合理膳食家庭、优秀烹饪主妇等评比活动、小手拉大手先进家庭等评比活动。
    ㈡重点人群干预措施
    主要是针对高血压、糖尿病病人及高危人群,采用全面教育与个体指导相结合,通过自我监测、随访干预和效果评价,提高防病治病意识、改变不良的生活行为和****惯,控制病情,提高生活质量。
    1、重点人群的选择。依据《中国高血压防治指南》及《中国糖尿病防治指南》等技术规范对干预村/社区的居民进行筛查确定。各地可以利用开展基线调查获得数据确定高血压、糖尿病高危人群;未参加基线调查的居民,可以通过以下方法确定高危人群:
    ⑴机会性筛查(被动):医生在诊疗过程中,通