文档介绍：临床病例分析--持续性腹痛阵发性加剧、腹胀、休克、血性腹水
1 病历摘要
某男,54岁。因持续性腹痛阵发性加剧伴恶心、呕吐1天入院。患者无明显诱因于入院当日凌晨约5时突然发作腹痛,以中上腹部明显,呈持续性剧痛,疼痛向背部发射,伴恶心、呕吐,呕出胃内容物,非喷射性,无咖啡样物、嗳气、反酸、腹泻、脓血便,亦无畏寒、发热、咳嗽、气促、胸痛等症状。整日未解大便,排气正常,病后两次至我院门诊就诊,经抗感染、解痉、止痛等对症支持治疗,疼痛无减轻,反而阵发性加剧。近1月反复发作中上腹部疼痛,曾B超造影检查示“慢性胃炎”给相应治疗均缓解。
入院查体:℃,P72次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,急性痛苦病容,呻吟不止,被动屈曲体位,受检不合作,神清。腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹不固定压痛,尤以脐下方明显,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,肝、胆、脾未触及,未扪及肿块,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音1—2次/分。辅助检查:B超示肝、胆、胰、脾、肾正常。
住院经过:患者入院后拟诊“腹痛原因待查”。,盐酸哌替啶注射液100mg,静滴维生素K3注射液8mg,Inj 654-2 10mg,25%硫酸镁注射液20ml,、止痛、抗炎治疗,腹痛稍有减轻,但不明显。第二天晨起两次直立性晕厥,自觉腹胀,恶心明显,呕出少量咖啡样胃内容物。血常规:
×10/L,HB110g/L,×109/L,,,。尿常规正常。复查B超检查:腹腔积液,前列腺Ι度增生,肝、胆、双肾、膀胱正常,脾、胰、胃显示不清。患者回病房后自觉心悸,查体:表情淡漠,血压不升,脉搏细弱不清,四肢肢端发冷等休克体征,给两路静脉开通,静滴低分子右旋糖酐注射液500ml,林格氏液500ml,,,地塞米松注射液20mg等抗休克、抗感染治疗,血压回升,脉搏有力,四肢转暖,但腹胀持续加重,恶心明显,排气减少至消失,有便意,解不出,全腹压痛,反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。查:血淀粉酶32U,腹穿抽出淡红色液,腹部X线透视示肠腔内有积液,未见膈下游离气体。考虑“肠系膜血管病变”急转外科剖腹探查。
2 临床讨论
外科副主任医师:该患者的临床特点:①老年,男性,起病急,发病约1天,初期症状与体征不相符,迅速出现肠梗阻、休克等症状。②近1月反复发作中上腹部疼痛,经一般治疗缓解。③目前有肠梗阻及血性腹膜炎体征。④周围血象高,B超示腹腔积液,腹穿抽出淡红色液体,血淀粉酶不高,X线腹透肠腔内有积液,未见膈下游离气体,尿常规正常。⑤抗感染,解痉止痛等综合治疗病情恶化。根据以上特点,考虑以下疾病:①消化性溃疡并穿孔:患者近1月反复发作中上腹部疼痛,经一般制酸、解痉等治疗缓解,突然出现血性腹膜炎、休克等体征,周围血象高,应考虑本病,但患者无板状腹,X线腹透未见膈下游离气体,不支持本病。
②重症胰腺炎:突然起病,腹痛呈持续性阵发性加剧,迅速出现休克,血性腹膜炎应考虑本病,但B超两次检查,未提示胰腺炎,血淀粉酶不高,不支持本病。③肠系膜静脉栓塞:1月来反复发作中上腹部疼痛,突发持续性剧烈腹痛,阵发性加剧,一般止痛剂无效,迅速出现休克,肠梗阻症状,颇似本