文档介绍：急性胰腺炎的护理查房
急性胰腺炎定义:是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。
主要概要
一、患者一般资料
二、病史汇报
三、入院护理评及护理查体
四、辅助检查
五、术前护理诊断及护理措施
六、术后护理诊断及护理措施
患者一般资料
科室床号肝胆外科8床
文化程度:高中
姓名:高浩
入院时间:
性别:男
手术时间:保守治疗
年龄:31岁
入院方式:步入
职业:居民
信仰:无
民族:汉族
入院诊断:急性胰腺炎
出生地:
报账方式:新农合
病史回顾
1、患者1+年前因饮酒及进食辛辣食物后出现上腹疼痛不适,呈持续性胀痛,并向肩背部放射痛,伴嗳气、恶心、呕吐,吐出胃内容物,具体性状不详,半卧位时加重,右侧卧位时稍减轻,自行口服镇痛药后缓解,后反复发作,均自服镇痛药,未做正规治疗。
半天前上腹部胀痛加重,伴嗳气、恶心、呕吐,吐出胃内容物,具体性状不详,无发热、畏寒等症状。为进一步治疗,于2013年10月9日以“急性胰腺炎”收住我科。
病史回顾
2、既往史:患者体健,既往患“胰腺炎”多次,经治疗后好转。患“乙型病毒性肝炎”10+年,未治疗。否认“高血压、冠心病”等慢性病史;否认结核传染病史;预防接种史不详。否认输血史,否认药物、食物过敏史;否认手术史。各系统回顾均无特殊重大病史。
个人史:生于当地,否认长期外地居住史,否认疫区接触史。有吸烟喝酒史,否认精神创伤史。
病史回顾
婚育史:24岁结婚,爱人及子女均体健。
家族史:否认家族性遗传病及传染病史。各
家庭成员均健康、无类似病患者。
护理查体
3、护理查体:入院查体:T37℃,P68次/分,R20次/分,BP141/92mmHg,神志清楚,步入病房,弯腰屈曲状,查体合作,体重85kg。皮肤、巩膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣。腹软,上腹压痛明显,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,肝区无叩痛,肝脾未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音稍弱。
入院护理评估
意识状态:清醒
皮肤粘膜:皮肤巩膜无黄染
体位:主动体位
压疮风险评估:22分
饮食:入院前一天进食高脂肪
跌倒风险评估:40分
排便:正常
面部表情疼痛量表:
疼痛评估:右上腹
疼痛程度:比较疼痛(6)分
排尿:正常
生活自理能力:完全自理
睡眠:睡眠好
主管医生:李建波
责任护士:洪燕
入院评估社会心理状况:
1、精神状态:精神差,视、听觉正常。
2、对疾病健康的认识和理解:患者对疾病相关知识不了解。
3、心理应激反应:此次住院有点焦虑(担心预后有关)
4、医疗费用支付形式:新农合保险,无经济负担。