文档介绍：申请设置医疗机构项目可行性研究报告

一、申请单位:花石乡荆山岭委员会,全村一个自然村,七个村民小组。
申请人:张国义,男,63岁,1971年1月在北京军区1797部队二中队当卫生员,1975年3月退伍还乡后在本村当村医至今。本人有市卫生局1980年1月11日颁发的赤脚医生证(赤医证号第001616号),2009年12月19日颁发的乡村医生执业证书,编号200155,身份证号:4085951,所在地区人口760人,该村居属山地,土地贫瘠,村民靠农业和外出打工为经济收入,但在政府部门的优惠政策下将来一定会得到提高。
我村村民健康状况一般,高血压患病率占10%,糖尿病占1%。
我村医疗机构名称为荆山岭村卫生室,地址在本村原小学校园内,以村卫生室为主要诊疗地点,诊疗科目为一般医疗服务和预防保健,本人为主要责任人,配有消毒设备。该村卫生室服务半径与其他医疗服务机构没有影响、本医疗机构的污水管道排出,污物集中消毒销毁,有固定厕所。
本医疗机构有通讯电话,供电正常,备有水管和消防设施。
二、选址
1、选址依据:根据我村人口分布,中间人口多,水、电、通讯、交通等相应比较好的场所。
2、选址地区环境优雅、空气清新、场面宽广,有花草树木,给人以清新舒适的感觉。
我村卫生室占地面积676平方米,建筑面积为176平方米。
3、有能力承担民事责任,没有违反有关法律、法规和规章制度,没有被吊销过《医疗机构执业许可证》。

《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之规定有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:
(一)不能独立承担民事责任的单位;
(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;
(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;
(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;
(五)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员;
(六)被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人。或者主要负责人;
(七)省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)项所列情形之一者,不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
本卫生所负责人无违反《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。

聘任证明

张国义,男,63岁,身份证号:4085951,被聘任为我村委会卫生室负责人。

特此证明

禹州市花石乡荆山岭村委会
2012年8月23日

医疗机构法定代表人签字表
姓名职务
人事关系
所在单位电话
工作单位
地址电话
家庭住址电话
签
字年月日人事关系
所在单位年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年月日
医疗机构法定代表人任职证明卫生局:
此证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务。是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体