文档介绍：关于修订“非计划再次手术”管理制度与流程的通知各科室:为加强对“非计划再次手术”的监测和管理工作,促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全,减轻患者的痛苦和经济负担,做好对非计划再次手术的管理和评价,严格控制非计划再次手术的发生率,按照卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》的要求,结合医院实际情况,特修订“非计划再次手术”管理制度与流程。一、“非计划再次手术”是指在在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、医院健全组织管理体系。分管院长负责此项工作,并及时向院长汇报;医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门具体负责落实;大外科负责督促和指导;科室主任和科室医疗质量控制小组负责患者治疗和及时报告信息。三、建立实时监控和上报制度。1、凡需要“非计划再次手术”的,科室必需及时报告大外科、医务科,医务科做好记录备案。2、再次手术后,科室应对患者施行“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论和分析,并将讨论和分析结果上报医务科。3、医务科及时将有关情况上报院长和相关职能部门。四、加强手术科室的质量管理和持续改进。1、手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》、《病历书写和管理制度》、《会诊制度》等核心制度,术前应做好患者病情、手术指征、手术风险的全面评估及术前准备等工作。2、患者因各种原因需进行“非计划再次手术”,科室应进行严格的监控和管理,建立专门的“非计划再次手术”专项管理登记本。“非计划再次手术”专项管理登记本记录内容主要包括以下几项:患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。3、每一例需要二次手术者均应作术前讨论,由手术医师认真填写《手术审批单》,说明二次手术的原因,并报医务科审批。4、再次手术后,科室应对患者施行“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论和分析。5、科室对“非计划再次手术”的分析监测记录除应及时登记外,必须附送一份交医务科存档。6、当事科室和当事人针对医务科反馈意见提出整改措施,上报医务科,并认真执行。五、加强医院质量管理部门对制度落实的督导工作。1、医务科应及时对每一例“非计划再次手术”进行调查,召集有关医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门、科室和相关人员进行讨论、分析,找出存在的不足、缺陷。2、医务科将讨论、分析的意见上报院长和反馈给科室,当事科室和当事人提出整改措施并将整改措施上报医务科。3、医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门督促、指导当事科室和当事人认真整改、落实。4、医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门建立相关制度及措施,防止类似事件的再次发生。5、医务科、护理部、医药感染管理科等相关职能部门进一步加强督促落实核心制度。六、建立监控结果的反馈机制。1、医务科将每一例“非计划再次手术”讨论、分析结果反馈给当事科室和警示给其它科室。2、医务科每年年底对该年度出现的“非计划再次手术”分析结果反馈给科室。七、建立奖惩机制。1、“非计划再次手术”的监测纳入手术科室质量评价的重要指标,