文档介绍：医疗质量与安全管理科室:时间: 年月科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分:科室医疗质量与安全管理制度第四部分:科室质量与安全管理小组工作计划第五部分:科室质量与安全管理小组活动记录第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成1、病案质量管理组:组长:成员:2、医院感染管理组组长:成员:3、临床路径管理组组长:成员:4、药品管理组组长:成员:5、三基三严培训考核管理组组长:成员:6、医疗安全事件管理组组长:成员:第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议,内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开,讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论,发现缺陷,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进意见,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性。第三部分:科室医疗质量与安全管理制度一、医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。二、病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。,字迹的清楚性。。。。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。:包括住院病人 72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。:特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。,项目是否完整。三、护理及医院感染管理各班职责落实情况。基础护理符合率及并发症发生率。专科护理到位情况。病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全。护理文书书写的规范性。急救药品、器械的管理。医院感染突发事件应急处理能力。医院感染散发病历报告落实情况。清洁、消毒、灭菌执行情况。手卫生与自身防护落实。抗菌药物合理使用。一次性无菌物品是否按规范使用。多重耐药菌的预防与控制。医疗废物的管理。加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分:科室质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划:一、强化思想认识,持续发展:科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成1、病床使用率≥93%2、平均住院日≤4天3、入院三日确诊率≥93%4、入出院诊断符合率≥96%5、住院危重病人抢救成功率≥ 91%6、三基考核合格率=100%(80/100分)7、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)8、甲级病案率≥95%,无丙级病历9、医疗设备,仪器完好率≥ 90%10、急救仪器,药物完好率= 100%11、抗菌素使用范围<60%,DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%12、住院期间纯母乳喂养率≥ 95%13、非医学剖宫产率≤20%三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记