文档介绍：生育保险生育就医登记表单位名称:登记序号: 单位基金编号:个人基金编号姓名出生年月身份证号码生育服务证号(生育证号)本人婚姻状况□已婚□未婚生育状况□已育□未育配偶姓名配偶单位单位编号家庭地址联系电话预产期生育类别□生育□流、□引产初次缴纳生育保险时间银行帐号(现金) 选定门诊产检医疗机构名称选定住院生育医疗机构名称单位名称单位联系电话单位签章: 本人签字年月日年月日区经办机构意见: 年月日填表说明:1、本表一式三份;社保经办机构、医疗机构、职工本人各一份2、附:(生育服务证身份证结婚证)复印件生育保险登记表一生育保险分娩、流(引)产医疗费用结算单孕产妇姓名个人编号身份证号码单位名称出生年月详细居住地址预产日期医院名称电话医院等级项目助娩产剖宫产人工引产人工流产门诊住院额定金额备注:上述费用超过定额100%低于150%(含)的部分,个人自负30%,医疗机构30%,生育基金40%,高于150%以上,个人自负30%,剩余部分由医疗机构与生育保险机构结算。医院实际情况费用结算比例实际结算金额单位签章年月日医院签章年月日区经办机构意见年月日注:附医院明细收费单据生育结算表一生育保险首次产前检查及产后访视结算单孕产妇姓名个人编号身份证号码单位名称出生年月详细居住地址预产日期医院名称电话产前检查、产后访视项目参照表序号项目次数主持医师签字1血液分析(三分类)12乙肝两对半13丙肝抗体测定14肝功能ALT15心电图16空腹血糖17B超18阴道分泌物检查19尿液分析110产科检查111ABO血型、RH血型鉴定112产后访视1产前检查费产后访视费合计单位签章:年月日医院签章:年月日本人签字:年月日区经办机构意见:年月日注:附医院明细收费单据生育结算表二生育保险门诊产前检查结算单孕产妇姓名个人编号身份证号码单位名称出生年月详细居住地址预产日期医院名称电话产前检查、产后访视项目参照表序号项目次数主持医师签字1血液分析12凝血三项13肝、肾功能24心电图15空腹血糖16B超27阴道分泌物检查1(必要时)8尿液分析19产科检查910胎心监护111Torch112染色体筛查1检查费单位签章:年月日医院签章:年月日本人签字:年月日区经办机构意见:年月日注:附医院明细收费单据生育结算表三生育保险生育津贴、护理假津贴结算单单位名称:申请津贴类别:□生育津贴□护理假津贴个人编号产妇姓名身份证号单位联系电话配偶个人编号配偶姓名配偶身份证号单位联系电话独生子女证号是否晚婚一胞胎数生育时间流产引产□顺产□剖宫产□助产□工资基数产假时间(天)产假津贴工资基数产假时间(天)护理假津贴标准/日金额10标准/日金额单位意见(盖章)年月日区经办机构意见(盖章)年月日说明:生产后2个月凭此表领取生育津贴,提供出生证明的复印件生育保险长驻外地人员就医申请表单位基金编号:个人基金编号姓名出生年月身份证号码生育服务证号长驻工作地点电话预产期计划生育手术项目选定医院名称:等级:签章:年月日单位意见:签章:年月日区经办机构意见:年月日说明:武汉市内或外地填写本表附:出生医学证明医疗收费收据出院小结招商银行复印件限武汉市附表1号(生登)生育保险生育(计生手术)人员转诊转院申请表医疗机构名称:个人基金编号姓名性别出生年月身份证号码联系人姓名及电话详细地址一、入院时间及诊断、治疗情况:二、转诊、转院理由三、建议转往何地、何院治疗:主治医生意见:签字:年月日科室主管意见:签字:年月日医院意见(签章):签章:年月日区经办机构意见:附表2号(生登)