医疗机构校验申请书008.doc

文档介绍：`医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(章)主要负责人(章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日1附表1医疗机构简况医疗机构名称登记号(医疗机构代码)所有制形式()(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)股份合作制(6)联营(7)有限责任公司(8)股份有限公司(9)其他内资隶属关系()(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法主姓名姓名定要职务职务代负表责身份证号身份证号人人2m□是□否业务用房面积是否开展静脉用药业务万元固定资金万元注册资金万元流动资金服务方式门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□床位数牙椅数医疗机构类别()(1)综合医院(2)中医(综合)医院(3)中医专科医院(4)中西医结合医院(5)民族医院(6)口腔医院(7)眼科医院(8)耳鼻喉科医院(9)肿瘤医院(10)心血管医院(11)胸科医院(12)血液病医院(13)妇产(科)医院(14)儿童医院(15)精神病医院(16)传染病医院(17)皮肤病医院(18)结核病医院(19)麻风病医院(20)职业病医院(21)骨科医院(22)康复医院(23)整形外科医院(24)美容医院(25)其他专科医院(26)疗养院(27)护理院(28)护理站(29)社区卫生服务中心(30)社区卫生服务站(31)街道卫生院(32)乡镇卫生院(33)综合门诊部(34)中医门诊(35)中西医门诊(36)民族门诊部(37)普通专科门诊部(38)口腔门诊部(39)眼科门诊部(40)医疗美容门诊部(41)精神卫生诊部(42)其他专科门诊部(43)普通诊所(44)中医诊所(45)中西医结合诊所(46)民族医诊所(47)口腔诊所(48)医疗美容诊所(49)精神卫生诊所(50)其他诊所(51)卫生所(室)(52)医务室(53)中小学卫生保健所(54)村卫生室(55)卫生站(56)急救中心(57)急救站(58)妇幼保健院(59)妇幼保健所(60)妇幼保健站(61)职业病防治所(62)临床检验中心(63)临床检验所医疗机构经营性质()(1)政府办非营利性(2)非政府办非营利性(3)营利性2附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√”代码诊疗科目代码诊疗科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□