社区老年人跌倒情况调查表.doc

文档介绍：附录一社区老年人跌倒情况调查表第一部分:::(请说明):(阳历):::_省(自治区、直辖市)_市_区(县)::_省(自治区、直辖市)_市_区(县):.:?(指健在的,包括领养等法律意义上的子女):(请说明):1.<~~~19995.≥:(请说明):(请说明)____ 第二部分:健康状况一、?听声音听得清楚吗?,听得清楚(跳至B2),,???()?(请说明)___ (包括阅读用眼镜或各种可帮助视力的都算)?()()?,看东西是否清楚??()?(可多选) 高血压心血管病糖尿病脑血管病慢性支气管炎哮喘胃溃疡/胃炎椎间盘突出关节炎静脉曲张或其它血管疾病低血压痔疮前列腺肥大贫血白内障帕金森氏病风湿病其它(请说明)____ ?() 高血压药心脏病药脑血管病药治疗糖尿病的药抗焦虑药安眠镇静剂抗关节药止痛药治疗骨质增生药降血脂药抗抑郁药其它(请说明)____ ?()?腋拐肘拐单足手杖多足手杖固定型助行器两轮助行器四轮助行器其它(请说明)_____ ?:1自己完全可以做2有些困难3需要帮助4自己完全不能做打电话 1 2 3 4 购物 1 2 3 4吃饭 1 2 3 4 做饭菜 1 2 3 4行走 1