文档介绍：对我国团体健康保险市场成本控制的思考
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团体健康保险的成本控制是团体健康保险人追求盈利过程中的管理活动的一部分,作为一种制度安排,不同于一般企业的成本控制。一般企业成本控制的重点在于对企业内部各环节的成本管理,团体健康保险的成本控制,由于其提供产品的特殊性,对外部环境还有很强的依赖,显得更为复杂。因此对我国团体健康保险成本控制问题的研究,有助于我们理解影响团体健康保险成本的各因素,为我国的团体健康保险成本管理实践提供一定的理论依据。
一、我国团体健康保险成本控制中存在的问题
,控制手段缺乏。团体健康保险从产品开发到承保,从核保到理赔的每个环节都要求有较高的专业技能,而由于目前团体健康保险的迅速扩张,具有过硬专业技能的人才明显供应不足。加之我低,这给团体健康保险产品开发的调研、精算数据的收集带来很大困难。在成本控制手段的选取上,较多采用的是传统的成本控制方法,节约成了降低成本的基本手段。现代成本控制的目的“应该是以尽可能少的成本支出,获得尽可能多的使用价值,从而为赚取利润提供尽可能好的基础”。从这一角度讲,成本降低是有条件和限度的,在某些情况下控制成本费用,可能会导致被保险人满意度下降和企业效益的减少。
。一方面,团体健康保险人对医疗机构的行为几乎没有约束力,另外一方面,我国目前市场上没有足够的合格医疗机构可供选择。此外,我国医疗机构的内部治理结构和外部监督机制也存在严重缺陷。医院为了创收,常常默许或鼓励“小病大治”,有些可将门诊费用“变通”开成住院费用。可见,种种因素的作用,造成我国团体健康保险的赔付率居高不下,使我国目前的团体健康保险成本控制陷入困境。
二、我团体健康保险市场成本控制的国外经验的借鉴
20世纪80年代健康医疗成本飞速增长,而传统的保险型赔偿计划在遏制成本方面无所作为,西方国家开始积极寻求控制医疗费用的方法,并相继引入合约型的医疗供给体系。这里合约型的医疗供给体系,是指医疗供给方按照事先与保险部门缔结的合约,在疾病发生时,向被保险人提供医疗服务。以美国的管理型医疗组织HMO为代表,它以合约形式按人头收取医疗保险费,当被保险人生病时,以自己拥有医院和医生,直接向被保险人提供必要的医疗服务。管理式医疗组织注册者的总费用(保险费和自费部分)与拥有常规医疗保险计划的人相比降低了10%~40%。对医疗服务提供者来说,虽然收费价格较低,但通过就诊人数的增加可弥补价格上的损失。对组织者来说,收费价格的降低有利于减少医疗费用,从而达到控制医疗费用的目的。借鉴国外成功运作模式,我国团体健康保险市场加强成本控制的思路主要体现在:
首先,促使医院提高效率。在人头费支付制度下,管理式医疗组织有很强的责任心去关注医院服务的费用,按照各个医院的服务成本、声誉,以及提供的服务是否满足消费者的要求去选择医院。
其次,降低医疗服务的成本。在人头费支付制度下,当医学上许可时,管理式医疗组织希望以最低的成本为病人提供服务。同时,加强成本控制还要提高医生的工作效率。管理式医疗组织的医院和诊所将会雇用更多的医疗辅助人员,甚至可以开展自己