文档介绍：姚荷生
学院中研所刘英锋
当代江西中医泰斗
(三)

(一) 寒热辨析
(二) 六因辨证
三、姚老辨证发微

(一) 寒热辨析
——《伤寒论》“发热恶寒”精析
“发热恶寒”是一种恶寒与发热同时并发的寒热类型,其病理机制,主要是外邪袭表而干扰营卫,因此把它作为病位在表的辩证依据。
问题是它作为各类外感病变都会出现的常见病症,会有不同的病因病机,以致诊断治疗各有差异,因而需要进一步地区别对待。

《伤寒论》侧重讨论伤寒病变,其发热恶寒不仅占居突出的主症地位,而且从发病机理、诊断治疗以至顺逆转归,都有自己的特殊规律,值得加以充分讨论或。
先师姚荷生教授对此曾作过非常深入的研究,其研究结果,对于启迪中医后学,深入领会经典的辨证论治精神,具有很好的示教作用,下面作一摘要性介绍。

1.《伤寒论》“发热恶寒”的主要机制
经《论》有关条文的分析和统计:
1)其病因以寒、风为主
——即与本论立足于伤寒有关,也与临床常见“发热恶寒”极大多数属“风寒感冒”;
2)其病位以阳经为主,又以太阳居多
——无论阳经、阴经,虽然都可以出现寒热并发,但皆属于病邪在表所致,而“太阳主人身最外一层”,邪从外受则首当其冲,况且太阳经气本寒,主气之寒与外来之风寒因同气相求而更易亲和,故病邪在表,多少要影响太阳之经主司营卫的功能。

3)其病机以邪犯肌表、阻遏营卫为主
——其具体机制是:寒得风挟而能外袭肌表,寒性凝敛,闭塞毛窍,则卫外之阳气被其压抑,一时不易伸张,以致恶寒首先发作,紧接着卫气奋起与风寒相搏,随即体温升高而出现发热。
可见,本证之恶寒,完全属于寒邪压抑正气的不良反应,而其所以发热倒是正气抵抗与驱逐病邪的正当反应。其恶寒之轻重,直接关乎寒邪之多少,而其发热之高低,更是关乎阳气之抗力。

2.《伤寒论》“发热恶寒”的主要特征
此发热恶寒,乃突然同时并发,与虚劳中渐夹寒热不调完全两样。
1)表现常例:
病症发生之初,大多数患者尽管已有发热存在(即有客观体征可凭,包括体温计测量、有经验的医护人员或家属的触诊),但主观上只觉恶寒,不易立即感到发热,直到发热明显增高,才会要求揭去衣被。
但此时如果立即顺从他们的要求,骤然揭去衣被,却又立即自呼觉冷;其发热一般持续偏高(即病邪不去,寒热始终不除,体温表往往在38℃以上,℃),一天之中,又往往以中午前后10~14时为极盛阶段(注家所谓:“病退则得旺时而愈,病进则得旺时而剧”)。

2)少数变例:
初起寒热有些先后,但历时非常短暂,论称此为“或未发热”,即后必发热。病程中有时表现恶寒、发热都比较轻微,有时寒重热轻,有时热重寒轻。它们无论属于原发、或受到治疗影响,当时的病势机转多少会有些不同,但风寒郁遏卫阳,仍然是它们一致的主要病机。

3)问题讨论
* “发热恶寒者发于阳”——一般概说
太阳提纲只列恶寒而不提发热——特别强调
温病提纲“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”——特殊补充
——体会其常例与变例的关系。
显示了本型虽然寒热同具,但两者之间,发热仅居其次,恶寒却占主要地位。

在整个病程中,恶寒越重,则发热也越高。即其发热之高低,完全取决于汗之有无,而汗之有无,又完全取决于恶寒之轻重。因为其病势之进退,主要取决于风寒阴邪郁遇卫阳的程度。
如有时恶寒较重,则毛窍收缩无汗,热反随之增高,有时恶寒较轻,则毛窍暂开有汗,热即随之降低,但只要恶寒的压力存在,则毛窍始终难得畅通,而发热也始终不会缓解。
总之,本型发热是受制于恶寒的,这与里热之壮热大汗,热势反盛者大有不同,也与风温、温病之发热、或微恶风寒、或不恶寒,乃以发热为主者恰好相反!