文档介绍：药品零售企业筹建申请表企业名称:隶属单位:联系人:联系电话:填报日期:年月日重庆市渝中区市场监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。2、报送申请书时,应当附送以下材料:(1)从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件。(2)拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明,附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。3、凡申请企业申报材料时,申请人不是法定代表人或负责人本人,企业应当提交《授权委托书》。4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。申请企业基本情况企业名称联系电话经营地址邮政编码经济性质经营方式法定代表人学历执业药师或技术职称企业负责人学历执业药师或技术职称质量负责人学历执业药师或技术职称拟经营范围药品经营面积(㎡)仓库地址仓贮情况药品仓库面积(㎡)总面积常温库阴凉库冷库从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格法定代表人企业负责人质量负责人设施设备情况表药品经营场所设施设备仓储设施设备重庆市渝中区市场监督管理局申办/变更药品零售企业(连锁经营)筹建预审表申办单位(人)申办时间零售企业名称拟注册地址(经营地址)经营面积负责人联系电话仓库面积周边经营企业(店)设置情况预审情况预审人:年月日业务科室意见科室负责人:年月日区局审查意见分管领导:(盖章)年月日自我保证申明本单位根据《药品经营许可证管理办法》和《药品流通监督管理办法》的规定,特申请药品经营企业许可证,并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效,无伪造、变造、买卖、出租和出借等行为。申明人(签字/手印):年月日