文档介绍：病历书写规范与质控基本概念病历:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。前者是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录;后者是病人办理住院手续后,由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。运行病历和终末病历病案:从病历资料的建立之时起到整理归档之前称病历;而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成病案。病历书写的重要性是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功;是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,为衡量医疗水平的重要资料;是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是患者的健康档案,也是预防保健事业的原始资料;是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。住院病历的组成住院病案首页住院病人入院登记出院记录或死亡记录入院记录病程记录:首次病程记录、入院后连续三天病程记录、日常病程记录、教授查房记录、术前小结、麻醉前小结、麻醉后记录、术后病程记录、术后连续三天病程记录、抢救记录、阶段小结、出院前一天病程记录、出院小结。术前讨论、疑难危重病历讨论、死亡病历讨论。会诊记录住院病人授权委托书手术协议书、放(化)疗协议书、特殊检查(治疗)同意书。手术记录手术护理记录单手术中植入物及特殊用品记录单麻醉协议书麻醉记录单手术安全核对和手术风险评估表目录外用药、检查、治疗项目自费协议书化验单、B超、CT、胸片、心电图等辅助检查报告单医嘱单体温单护理和监护记录单临床路径表单监控内容:病历完成时限、内容的完整性与逻辑性、责任人自查:由科室质控医生和护士负责执行。抽查:由医疗质量与安全委员会组织专家进行抽查,并对不合格病历备案。病历质量控制运行病历网络监控终末病历非计划再手术病历超过30天病历死亡病历大型手术病历自查与抽查终末病历质量评估办法每月组织20多位临床专家,抽取各科室出院人数的10%数量的病历,每份按照住院病历质量评价标准进行评分。总分值为100分,根据所得分数划分病历等级;≥90分为甲级病历;≥70分为乙级病历;<69分丙级病历;存在单项否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历。检查结果每月公布一次1、病房得分排名在每月的医疗质量简报上公布2、处罚乙级或丙级病历责任人3、奖励优秀科室病案质量的奖惩①出现乙级病历一份扣罚该科室100元,扣罚责任人100元;累计出现三份乙级病历者,责任人当年考核不及格;出现丙级病历一份扣罚科室200元,扣罚责任人300元,责任人当年考核不及格;出现2份丙级病历,推迟申报晋升资格一年。②研究生在实习期间书写的病历,累计出现三份乙级病历或一份丙级病历者,按教育处的有关规定进行处罚,同时扣罚一个月的生活补贴费。进修医师进修期间,累计出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格,不发进修医师结业鉴定和结业证。③出现的乙级或丙级病历,除按规定处罚外,通知责任科室进行再次修改,通知后一周内仍未修改者,将加倍处罚。注:责任人是指病历中三级责任医师。病历书写的原则客观真实准确及时完整规范《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号《电子病历基本规范(试行)》卫医政发〔2010〕24号《山东省医疗护理文书书写规范》鲁卫医发[2003]11号《住院病历质量评估标准(试行)》《病历书写质量评分标准》山东大学齐鲁医院〔2010〕行政立法1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年(9月1日)起施行,卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)自2010年(3月1日)起施行,卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。根据卫生部《医疗机构病历管理规定》,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料(客观、真实、完整),严禁任何人(涂改、伪造、隐匿)、销毁、抢夺、窃取病历。