文档介绍：住院病历姓名:王xx性别:男年龄:43岁婚姻:已婚职业:务农出身地:山东莱阳民族:汉族国籍:中国邮政编码:556600入院时间:::患者本人可靠程度:可靠发病气节:大寒前两天病案号:433802问诊:主诉:突发右侧半身不遂,伴口角歪斜6天。现病史:患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力,并逐渐出现讲话不清,无明显头痛、头晕,无恶心、呕吐,急送当地医院诊断为“脑出血”,并予以相关治疗(具体治疗不详)后半身不遂好转,右侧手脚活动逐渐有力,但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成,为求进一步治疗遂来我院,门诊以“缺血中风,肝阳上亢;脑出血(恢复期),高血压2级极高危组”收住我科治疗。现右侧肢体能稍微活动,言语欠流利,口角歪斜,头痛头昏,患者自起病以来,精神食纳尚可,睡眠正常,体重略有减轻,二便正常。既往史:患者平素体质较弱,有“高血压病“病史3年,偶有头昏,自服降压药(具体不详),,否认肝炎,结核,伤寒等传染病史,无药物,食物过敏史,无外伤及手术史,无传染病接触史,无输血史等。系统回顾:头颈五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,无鼻岀血及声音嘶哑史。呼吸系统:无咳嗽,咯痰,气喘,发热,咯血,脓痰,胸痛及盗汗病史。循环系统:血压增高,无心前区痛及昏厥史。消化系统:无恶心,呕吐,反酸,嗳气,腹痛,呕血,便血及黄疸史。泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,排尿困难及血尿史。血液系统:无岀血倾向及骨痛病史。内分泌及代谢系统:无怕热,多汗,无多饮,多食,多尿病史,无性格改变。神经系统:有头晕头痛病史,右侧肢体运动及语言障碍,无意识精神改变病史,否认抽搐史。运动系统:无肌肉疼痛,萎缩,痉挛,无骨骼畸形,脱位及骨折病史。个人史:生于贵州天柱市,家庭生活条件一般,嗜食辛辣,有10年饮酒史,无疫水接触史,否认本人及配偶有性病史及冶游史。婚姻史:25岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均健康。家族史:父母已故(死因不详),其兄弟姐妹及儿女健康,家族中无肝炎,结核等传染病史,亦无糖尿病,高血压病史。望,闻,切诊:神志清晰,精神疲倦,表情淡漠,面色稍红,发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,检查合作,对答切题,言语不利,右侧肢体不遂,全身皮肤粘膜未见黄染,蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大,头部无畸形,眼球活动自如,巩膜无黄染,瞳孔大小正常,等大等圆,调节反射存在对光反射灵敏,扁桃体无肿大,咽无充血,气管居中,心脏搏动正常,腹部平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿,舌体大小正常,舌质红,苔黄腻,脉弦数有力。体格检查:体温:℃脉搏:92次/分呼吸:20次/分血压:130/85mmHg一般情况:发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,精神疲倦,检查合作,对答切题,右侧肢体不遂,言语不利,舌质红,苔黄腻,脉弦数有力。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜完整,无紫绀,未见黄染,皮疹,出血点,及蜘蛛痣,毛发分布正常。头部及其器官:头颅:无畸形,瘢痕,压痛及结节,头发润泽。眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,下垂及闭合障碍,眼球运动自如,无突出,斜视及震撼,结膜无出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。耳:耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻:无畸形,无鼻翼扇动,中隔无弯曲,粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻