文档介绍：压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血﹑缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死。压疮好发部位骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、压疮的分期及护理要点: 。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况,为可逆性改变。应防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 ,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。给予水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖,有水泡者先覆盖透明贴,再用无菌注射器抽出水泡内的液体,避免局部继续受压,促进上皮组织的修复。 ,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,可向深部扩散,甚至到达骨骼,更严重者还可出现脓毒败血症。应有针对性的选择各种治疗护理措施,定时换药,清除坏死组织,增加营养的摄入,促进创面愈合。引起压疮的危险因素(1)局部因素:压力、摩擦力、剪切力,通常是2~3种力联合作用所致。(2)全身因素:引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。压疮的防治及护理(1)正确评估:经评估对高危病人实行重点预防。(2)间歇性解除局部压迫,是预防褥疮的首要措施。30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力,提高预防压疮的效果。半卧位或坐位时间每次缩短至30min内;皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜(透明敷料)、保护敷料来减少。(3)做好皮肤护理:主要是保持皮肤清洁干燥,避免潮湿,摩擦及排泄物的刺激,床铺应保持平整清洁,干燥,且厚薄适度,对大小便失禁,呕吐及出汗者,应及时擦洗干净,不可使用破损的便盆,使用时不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生压疮要进行滋润,用赛肤润一天2次喷局部皮肤。(4)改善患者的全身营养状况:对长期卧床、恶病质、病重者,应注意加强营养,根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲,必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质,以增强抵抗力及组织修复能力。(5)用于预防压疮的工具:给予气垫或气垫床而改变身体与床垫的接触部位,减轻局部受压。(6)治疗:压疮的治疗以采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施。伤口护理系列中的透明贴,透明骶尾贴,增强型减压贴其成分水胶体,通过皮肤氧分压的改变,改善局部供血,供氧,其表面光滑,摩擦力小,减少受压部位剪切力,同时能吸收皮肤分泌物,保持皮肤正常PH值及适宜温度。能预防和护理Ⅰ期压疮。对于深达骨质、保守治疗不佳的压疮可用外科手术处理加速愈合。(7)心理护理:压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者,往往因病程迁延而感到痛苦,易产生焦虑、悲观、绝望等消极自卑心理,对疾病的治疗失去信心,护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通,耐心安慰积极疏导,促进身体早日康复。(8)开展健康教育,预防压疮的发生通过对家属讲解压疮的发生、发展及预防和护理知识,使他们也学会和掌握预防压疮的技能,积极参与压疮的预防和护理。同时,加强管理提高全体医护人员对压疮的充分认识和重视,着重提高护士的判断力、观察力、理解力及工作技能,熟悉压疮的好发部位,评估高危人群,工作中做到有的放矢。压疮风险评估与报告制度 压疮风险的评估:对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单),病情严重者每天评估,病情稳定者当评估值达危险临界值时,应48-72小时进行评估一次,直到评估值至正常范围;当病情发生变化时随时评估。 报告制度和程序: 1、一旦病人评估值达危险临界值,要逐级上报:低风险向护理组长报告;中度风险向护士长报告;高度风险向护理部上报。 2、院内发生或发现院外带入压疮,须报告护士长和护理部填写好《压疮报告单》。 3、会诊制度: ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需邀请会诊,制定个体化预防和治疗措施。②对皮肤高危患者,由会诊小组对其压疮的发生进行定性,讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4、对有可能发生压疮的高危病人,科室填写《压疮风险护理单》,积极采取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。 5、病人转科时,《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 6、病人出院或死亡后,将《压疮风险护理单》和护理记录单》及时归入病历保存,《压疮报告单》交上护理部。 7、护理部负责到科室核查并记录