文档介绍：《病历书写基本规范》解读知识培训考试试卷单位:姓名:科室:1、《侵权责任法》规定患者有损害,因具备什么情形推定医疗机构有过错?2、在新《病历书写基本规范》中,在现病史中,增加了什么具体规定?3、在新《病历书写基本规范》中,对个人史,婚育史、月经史、家族史等作出了什么具体界定?4、写病历的有何时限要求?5、打印的病历签名有何具体规定?《病历书写基本规范》解读知识培训考试答案1、答:第58条患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或销毁病历资料。2、答:1)、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2)、主要症状重特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、眨眼、食欲、大小便、体重等情况。3、答:1)个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无旅游史。2)婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。3)家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传的倾向疾病。4、答:首次病程:8小时;住院记录:24小时;首次查房:48小时;出院记录:出院24小时;手术记录:术后24小时;术后病程:术后即刻;阶段小结:住院满月当日;抢救记录:抢救后6小时;死亡记录:死亡后24小时;死亡讨论:死亡后一周。5、答:1)所有签名必须手写,不得打印。2)绝不允许代签名。3)签名者必须有执业资质(哪怕是一张化验申请单)。4)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。《病历书写基本规范》知识竞赛题目选择题:日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写?(D)A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。(C)A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。(B)A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。(B)A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。(C)A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。(A)A、1B、2C、3D、4是非题:急诊病历书写就诊时间应当具体到时。(×)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。(√)门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。(√)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。(×)6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。(√)7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。(√)8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。(×)9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。(×)10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。(×)11、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。(√)12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。(√)填空题:病历书写应当客观