文档介绍：上海市三级综合医院评审标准
(初稿)
二○一○年三月
说   明 
 
《上海市三级综合医院评审标准》是依据卫生部 2009 年《医院评价标准》和《医院评价标准实施细则》,以公
立医院改革试点指导意见的精神为指导,结合上海实际而制定。三级综合医院的服务范围应覆盖多个区域,为地区、
省(市)级或的临床学科技术能力,在同级医院中学科优势明显,是区域急危重症和
疑难疾病主要依托的诊疗机构。承担高等医学教育和省(市)级或国家级科研工作,研究开发适宜技术。培养高层
次卫生技术人员,承担临床实习教学任务、毕业后教育、医学继续教育和指导下级医院开展诊疗活动。承担城乡医
院对口支援工作,并完成政府指令性任务,参加国家、省(市)及所在辖区的医疗紧急救治体系,接受政府指令完
成突发公共事件紧急医疗救援工作及其他公共卫生任务。床位、人员、设备、诊疗科目符合三级医院基本标准。 
本《标准》分为七个部分,分别为医院功能与任务、病人安全目标、病人的服务、医疗质量管理与持续改进、
护理质量与持续改进、医院管理和医疗质量评价指标。 
其中,第一部分医院功能与任务为三级综合医院评审的必备条件,被评审医院须逐条通过。三级甲等医院必须
同时具备“第一部分  医院功能与任务”附页所列五条标准。第二部分至第六部分为评分标准,为评判三级医院达
标的依据,总分 1000 分。被评审医院某项诊疗项目因市卫生行政部门技术准入限制,目前未开展者,该项分值从
总分中扣除,总得分作相应折合。评分标准所有内容,经评审后总得分大于等于 800 分者,为优良,总得分 650‐799
分者,为合格,总得分小于等于 649 分者,不合格,须完成整改,6 个月后进行复评审。第七部分医疗质量评价指
标计分方法另行制定。 
评分标准的计分办法分为审阅文件资料和现场检查,按 5 个等级计分: 
A:  文件资料全面、准确、可靠,并有持续改进;或现场检查运行记录资料、考核情况全面、满意,得该项分
值的 90‐100%; 
B:文件资料较全面、准确、可靠,或现场检查运行记录资料、考核情况较全面、满意,得该项分值的 80‐89%; 
C:有文件资料,但不够全面,或现场检查运行记录资料、考核情况一般,得该项分值的 60‐79%; 
D:文件资料不全面,有缺陷,或现场检查运行记录资料、考核情况较差,得该项分值的 60%以下; 
E:文件资料不真实或无所需资料,或现场检查运行记录资料缺如,考核情况有严重缺陷,该项分值为 0 分。
目  录 
 
说明 
第一部分  医院功能与任务……………………………………………………………………………………………………………………  1 
一、服务范围与功能  ……………………………………………………………………………………………………………………  1 
二、承担高等医学教育和科研工作,培养高层次卫生技术人员  ……………………………………………………………………  1 
三、医院规模和基本设置  ………………………………………………………………………………………………………………  1 
四、规范执业行为  ………………………………………………………………………………………………………………………  1 
五、坚持医院公益性原则,完成政府指令性任务  ……………………………………………………………………………………  1 
附:三级甲等医院必须具备标准…………………………………………………………………………………………………………………2 
评分标准(1000 分)   
第二部分  病人安全目标(100 分)  …………………………………………………………………………………………………………3 
六、严格执行查对制度,准确识别病人身份(15 分)  ……………………………………………………………………………………3 
七、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱(8 分)………………………………………………………6 
八、执行手术安全核查,防止手术病人、部位及术式发生错误(10 分)  ………………………………………………………………7 
九、执行手卫生规范,落实院感控制基本要求(10 分)  …………………………………………………………………………………8 
十、提高用药安全(12 分)  …………………………………………………………………………………………………………………9 
十一、建立临床“危急值”报告制度(10 分)  ………………………………………