文档介绍：申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
建筑施工企业安全生产许可证
延期申请表
企业名称:(盖章)
企业法定代表人:(签名)
填报日期:
XXX建设厅制
企业法定代表人声明
本人 XXX (法定代表人姓名) XXX (身份证号码)郑重声明:本企业此次填写的《贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及所附材料的全部数据、内容是真实有效的,无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工企业安全生产许可申请中,如有隐瞒、欺骗行为或者其他违法行为,本企业和本人愿意接受建设行政主管部门或其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人:(签名)
企业:(盖章)
企业基本情况表一
企业名称
经济性质
主管部门
成立时间
资质等级
批准部门
联系电话
联系人
邮政编码
资质等级及范围
主项资质
等级及范围
增项资质
等级及范围
法定代表人情况
姓名
年龄
文化程度
职称
性别
联系电话
安全生产考核合格证书发证单位和证书编号
分管安全负责人
情况
姓名
年龄
文化程度
职称
性别
联系电话
安全生产考核合格证书发证单位和证书编号
企业近三年安全
奖惩
情况
企业安全生产管理机构情况表二
安全生产管理机构名称
安全生产办公室
安全生产管理机构负责人情况
姓名
现任职务
年龄
联系电话
职称
文化程度
安全生产考核合格证书发证单位和证书编号
安
全
生
产
管
理
机
构
工
作
人
员
情
况
姓名
性
别
出生年月
最高学历
专业
职务
技术职称
本岗位
工作年限
安全生产考核合格证书编号
项目经理及专职安全员情况表三
项
目
经
理
情
况
姓名
性别
出生
年月
最高
学历
专业
技术
职称
项目经理
证书编号
安全生产考核合格证书编号
项目经理及专职安全员情况表三
专
职
安
全
员
情
况
姓名
性别
出生
年月
最高
学历
专业
技术
职称
岗位证书
证书编号
安全生产考核合格证书
编号
职工安全培训教育情况表四
人员
总数
受培训人员
培训时间
培训
人数
培训
部门
主要培训内容
1人
1人
1人
9人
12人
4人
6人
50人
10人
特
种
作
业
人
员
持
证
情
况
工种
从业
人数
持证
人数
发证部门
发证率
企业安全生产评价情况表五
安全生产条件单项评价
安全生产业绩单项评价
序号
评分分项
实得分
(满分100分)
单项评价实得分
(满分100分)
①
安全生产管理制度
②
资质、机构与人员
管理
③
安全技术管理
④
设备与设施管理
单项评分实得分
①+②+③+④
分项评分表中的实得分为零
的评分项目数(个)
分项评分表中的实得分为零的评分项目数(个)
单项评价等级
单项评价等级
安全生产综合能力评价等级
评价意见:
评价负责人(签名)
评价人员(签名)
企业负责人(签名)
企业盖章
—5—
年月日
安全生产许可证审批情况表六
市、
州、
地
建
设
局
或
有
关
部
门
意
见
(公章)
年月日
省
建
设
厅
审
批
意
见
(公章)
年月日
—6—
上级有关部门出具的
未发生安全事故的证明