文档介绍：2019年第二季度、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。何为护理不良事件临床护理不良事件常见分类(10类)用药事件、压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管、标本类、输液/输血类、意外事件、手术事件类、沟通类、其他1、用药事件:给药错误(对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期)、医嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失,其他。2、压疮:院内获得压力性损伤。3、跌倒/坠床:院内跌倒/坠床。4、非计划性拔管:气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他。5、标本类:标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检、标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。6、输液/输血类:输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎(二级及以上)、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他。7、意外事件:烧(烫)伤、约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)、自残、***、走失、咬破体温表、误吸/窒息;职业暴露(针刺伤、锐器伤),其他。8、手术事件类:体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械清点错误、电(刀)灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他。9、沟通类:护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他。10、其他:无菌物品/器械未达到无菌标准,医疗器械/仪器故障,输液泵/微量泵操作不当,护理文件丟失,其他。护理不良事件分级及上报流程1、死亡2、极重度3、重度事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织全院多科室的抢救、会诊等,30分钟内报告护理部及行政总值班。当事科室应在24小时内填写《护理不良事件上报表》,以书面/信息系统等形式上报护理部。4、中度5、轻度6、无伤害当事人应立即报告病区护士长、医生,采取相应措施,将损害减少到最低程度。当事科室一周内填写《护理不良事件上报表》,以书面/OA/信息系统等形式上报护理部。%各科室不良事件例数各科室发生不良事件例数(共计43例)