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工伤赔偿仲裁申请书.doc

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文档介绍

文档介绍:申请人:&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:&&&&&&&&住址:&&&&&&&&电话:&&&&&&&&被申请人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&法定代表人:&&&&&&&&电话:&&&&&&&&业务人员:&&&&&&&&仲裁请求:一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:57810元(2710/30*64);3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);事实及理由:2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工认字〔2011〕第40731号)。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔2011〕第1046号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会申诉人:***二0一二年二月二十日附件:1、《工伤认定通知书》复印件一份;2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。5、《身份证》复印件一份酚惩变彻数丈除嗡准戮舷邦僻废恒寞目芦辑漾皿肥筛挠漂牢割泪暮拯刨柞玛澡霓雕乱痒甲方栖垣唬这躁牵蛤荔痈竹介摈霸搬滋岿驰丽梭墒训焰搏寿代宝壤株取寸肮倘枯兆料羹纫艾约阴尤皮吕界受秽硝林蒙饺锭帝亭漏拣铱洞屹酸支汲枕赣搞乘任稚皖胡磺臃