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文档介绍:XXX监狱医院此处患方填写住院通知书患者姓名:性别:医疗付款方式:省、市医保省、市离休外地医保商保农村合作医疗自费其他出生:年月日年龄:岁医保证号:验证签字:婚姻:1未2已3离4丧姓名:性别:男女年龄:职业:工作单位或家庭住址:工作单位:联系方式:家庭住址:入院诊断:收入科别:联系电话:身份证号:就诊时情况:危急一般注:患者姓名、出生时间填写必须与预交费:医生签名:身份证或户口一致,否则,因姓名、填写时间:年月日年龄等情况不符而影响使用的责任自负。注:此处院方填写

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