文档介绍：第九师164团医院住院病历姓名:沈春英科室:内科床号:13床住院号:2013396姓名:沈春英出生地:性别:女性工作单位:164团年龄:66岁家庭地址:164团民族:汉族联系人及电话:职业:职工入院时间:2013-11-6婚姻:已婚记录时间:2013-11-6病史陈述者:本人可靠性:可靠主诉:间断头晕5余年,加重伴右肢体麻木10天现病史:患者自诉于5年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状,日饮水量在2500ml以上,白天尿量约2500ml,夜尿2—3次。-,诊断为糖尿病,给予二甲双胍口服(具体剂量不详),但平时未常测血糖,血糖值不详,以后一直口服上述药物,平时未测血糖,上述症状好转,此后一直二甲双胍片治疗,但症状时好时坏。本次入院因近半月出现头痛、头晕,闷胀不适,并伴右侧肢体麻木;右侧躯干及肢体疼痛,无肢体功能障碍;近几天以来因上述症状明显,但能忍受,故未去就诊,昨天再次加重难忍;前去塔城地区医院复查血糖高,,未行任何治疗;今为方便治疗,来我院就诊,门诊以“2型糖尿病”“原发性高血压2级极高危层”收住,病程中:神志清,精神可,体重未见明显变化,无发热,偶感心慌、胸闷,无恶心,呕吐;饮食及入眠可,大、小便正常;既往史:既往体质差,曾患有“高血压20年”“糖尿病5年”“脑梗6年”“腰椎骨质增生2年”否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史;手术史,否认外伤史,无输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种未按时进行。系统回顾:呼吸系统:无反复咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛循环系统:无心悸、活动后气促、咯血、下肢水肿、心前区疼痛、晕厥。消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、无腹胀、呕血、黑便,无返酸、嗳气、腹痛、便秘、便血、黄疸。泌尿神系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿、外生殖器溃疡。造血系统:无乏力、牙龈出血、皮下出血、骨痛。肌肉骨骼系统:无游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩。神经系统:无头痛、记忆力减退、视力障碍、失眠、晕厥、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常。个人史:出生于生原地,初中文化程度,无疫地居住史,无吸烟史,无饮酒史。无其他特殊嗜好。目前职业情况:退休农业体力劳动,生活条件一般,生活习惯一般,无放射接触史,无有毒物质接触史,无冶游史。月经史:初潮年龄14岁,经期5/7天,周期28/30天,末次月经时间1997-2-14,经量正常,无痛经现象。婚姻史:23岁结婚,育有1子、配偶及子女健康状况:可家族史:(注意与患者现病史有关的遗传病及传染病)父:已故。母:已故。兄弟姐妹:身体健康。子女:。其他:否认家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名或手印:体格检T:℃R:20次/分P:80次/分BP:120/70mmHg一般情况:神志清晰,意识清楚,发育正常,营养良好,面容正常,表情自如,步态略正常,语言欠流利,自动体位,查体合作。皮肤黏膜:皮肤正常,皮肤温度正常,皮肤湿度正常,毛发分布正常,皮肤弹性正常,无水肿,无黄疸,无皮疹,无皮下出血点,无瘀点、瘀斑,皮肤无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大、无红