文档介绍：入院记录
姓名:曾庆锋民族:汉族
性别:男出生地:江西吉安
年龄:31岁入院日期:2013-5-31-09:50
婚姻:已婚记录日期: 2013-5-31-09:55
职业:务农病史陈述者:患者本人
工作单位:无地址:吉安县永和镇五星村委婆婆庙
主诉:双侧膝关节疼痛1年,加重3天。
现病史:患者缘于1年前出现左侧膝关节疼痛,为隐痛,后逐渐发展为双侧膝关节疼痛,据患者自述自己在高新开发区上班,经常是骑摩托车上下班,近3天患者双膝关节出现疼痛加剧,行走不便,久立感左侧膝关节外侧酸胀感明显。休息时疼痛加重,腰部无明显不适症状。既往多次在县人民医院行“血沉,风湿因子检查,结果都出现异常”。门诊拟“风湿性关节炎”收住入院。患者神清,精神可,发病前无发热、饮食可,二便正常,夜间休息睡眠差。
既往史:既往体质一般,否认有肝炎,肺结核及伤寒病史。否认有糖尿病及心血管疾患,否认有地方病及职业病史,否认有外伤史,手术史,输血史及中毒史。
个人史:出生于本地,居住条件尚好,住地无潮湿之癖,无地方病区及疫区居住史,无烟酒嗜好,饮食无偏嗜,无毒物,粉尘、放射性物质及传染病接触史。
家族史:父母兄弟姐妹均健康,无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
体温:℃脉搏:83次/分呼吸:19次/分血压:130/80mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,面容自如,主动体位,查体合作。皮肤湿,弹性正常,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常。鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽部充血,扁桃体
无肿大。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音粗,可闻及干性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率83次/分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软,无压痛、无反跳痛, 无振水音。胆囊:未触及,肝脏:未触及,脾脏:未触及,双肾:未触及。肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常,无血管杂音,外生殖器未查,肛门未查。无肌肉萎缩,活动自如。无水肿,双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出,奥贲汉姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出。
辅助检查:血常规:WBC:*109/L,N:%,L:%,RBC:*1012/L,HGB:130g/L,PLT:88*109/L。2012年9月10日在吉安县中医院检查结果示:“血沉(ESR):40,抗o(ASO):,l;类风湿因子(RF):6IU/mL,”
初步诊断:风湿性关节炎
住院医师:戴建华
2013-5-31
首次病程记录
2013年05月31日10时
曾庆锋,男,31岁,汉族,农民,江西省吉安人,家住吉安县