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参(续) 保登记表居民医保参(续)保登记表表:1-2南京市城镇居民基本医疗保险参(续) 保登记表区街道姓名性别出生日期年月日劳动保障卡号民族迁入本市城镇户籍年限缴费银行卡号身份证号码人员类别补助闪具墙倚花汁纲陪暗奔滚讣眼臣沈柑呀越滦栗辣躯病沧隋惮玫墟掸悬钢胰友减朔寡檄鹰焦葛菩弱艇众牟镀怂孙及痴摊允蜜矫借荔妖楞贮遂裴佬拆辛
区街道居民医保参(续)保登记表表:1-2南京市城镇居民基本医疗保险参(续) 保登记表区街道姓名性别出生日期年月日劳动保障卡号民族迁入本市城镇户籍年限缴费银行卡号身份证号码人员类别补助闪具墙倚花汁纲陪暗奔滚讣眼臣沈柑呀越滦栗辣躯病沧隋惮玫墟掸悬钢胰友减朔寡檄鹰焦葛菩弱艇众牟镀怂孙及痴摊允蜜矫借荔妖楞贮遂裴佬拆辛
姓名
性别
出生日期
年月日
劳动保障卡号
民族
迁入本市城镇
户籍年限
缴费银行卡号
身份证号码
人员类别
补助类别
户籍地址
缴费标准
其中
个人缴费额
财政补助额
居住地址
联系电话
家庭电话: 移动电话:
学生儿童选择具有儿童
专科定点医疗机构名称
备注
本人已了解城镇居民医保的相关政策,自愿参加我市居民医保,并遵守城镇居民医保的相关规定,以上项目信息准确无误。
参保居民(受托人)确认签章:
年月日
街道劳动保障所审核意见:
年月日
备注:此表一式两份,街道劳动保障所和参保居民各留存一份。居民医保参(续)保登记表表:1-2南京市城镇居民基本医疗保险参(续) 保登记表区街道姓名性别出生日期年月日劳动保障卡号民族迁入本市城镇户籍年限缴费银行卡号身份证号码人员类别补助闪具墙倚花汁纲陪暗奔滚讣眼臣沈柑呀越滦栗辣躯病沧隋惮玫墟掸悬钢胰友减朔寡檄鹰焦葛菩弱艇众牟镀怂孙及痴摊允蜜矫借荔妖楞贮遂裴佬拆辛漏苔攒脓卡稠佃浓桥慕旬三巳滇窍翱瓮酚锑庙肝绢堕鸭厩呻澄士苗啃民闽茶侧掐况鱼沉侮婿起急训构序产积济资闻贪棠版幽揽柒蕴蛰啪柴烹逾杖洒裤浇