文档介绍：(3)病历书写制度病历书写制度病历书写制度1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。2、病历书写医师签全名。3、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认的综合证,要写英文全名。4、术扩化疗的诊断,首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。6、病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责。7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实****医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8小时内容。8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病例应随时记录,病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。9、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。10、转科患者要求转出科室与“转科记录”(转出记录),转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理,主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师、科主任审查签名后方可归档。12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料,不得丢失。做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20。14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。病案管理工作制度一、适用范围:病案的订正、归档、借阅、登记、保存。二、职责:1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。3、查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续,提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4、做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。三、工作程序1、日常管理(1)凡出院病案,应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。借用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。(6)外单位的检索查询,应有卫生局、公安局的介绍信,并做好登记,原件不得借出。(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。2、病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经业务院长批准。(3)非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经业务院长批准。(4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还;尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后,可提供复印材料)。3、病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。4、病案交接(1)凡出院病案,诮于患者出院后三天内全部回收到病案室。(2)病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续。(4)凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。5、病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出时,应填写借阅申请单;经业务院长批准,但一次不得超过10份,每份交押金20元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。(2)借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。(3)院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。(4)患者在门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。(5)医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制