狂犬病病例个案调查表.doc

文档介绍：:..附表1狂犬病病例个案调查表县(市)名称:国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□1、::□1男□::□1农民□2工人□3学生□4散童□:省(自治区、直辖市)市(地区)县(区)乡(镇、街道)村(居委会)组(门牌号)2、暴露(被伤)(被伤)日期::省(自治区、直辖市)市(地区)县(区)乡(镇、街道)村(居委会)组(门牌号):□1咬伤□2抓伤□:□1Ⅰ度□2Ⅱ度□3Ⅲ(可多选):□1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□:□1未处理(转至3)□2自行处理□::□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□(可多选):□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他3、:□1有(免疫时间年月日,免疫针次针),□:□1有,□2无():□1免疫球蛋白□:::□1有(过敏表现:)□:□1有,□2无(转至4):□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□:□1Vero□:年月日时,首针剂量:□1剂□:□10-3-7-14-28□,如未全程,原因::□1是(加强针次:针),□:,批号:,失效期:年月日4、:::□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□(可多选):□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常5、::□1唾液□2脑脊液□3尿液□:□1病原检测□:□1阳性□2阴性6、:□1狗□2猫□:□1自家养□2邻居养□3流浪动物□4野生动物□,是否接种兽用狂犬病疫苗:□1是(接种日期:年月日),□:□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□:□1是,□:□1如常(转至7)□2打死□3失踪□4病死□5宰杀□::□1焚烧□2深埋□3出售□4丢弃□5屠宰剥皮□6烹食□7其‘它7、:调查人签名:调查人单位:调查日期:“□”中,划“∨”作为选择答案,若无特殊说明,所有选项均为单选。凡有“”的选项,须填写相应内容;:年号(两位数)、流水