文档介绍：第十一章:医疗保险制度§、医疗社会保险的定义与特点(一)定义:(二)自身特点:1、普通性:面向全体公民2、涉及面广,具有复杂性:3、短期的经常性的保险:二、医疗社会保险的产生与发展(一)产生:医疗保险制度起源于欧洲1883年德国《疾病和社会保险法》1、收入低于一定标准的人,必须参加疾病基金会。2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。3、医疗保险组织根据自治原则运作,他们仍是由雇主,雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。(二)发展1、英国的医疗保险模式:全民卫生服务(NationalHealthService)又称贝弗里奇模式。2、美国医疗保障模式:私人医疗保险体制。3、二战后,在亚非拉的发展1978WHO在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”三、医疗保险筹资机制(一)筹资原则:以支定收,收支平衡,略有结余(二)筹资来源:社会共同责任原则:1、被保险人:缴纳保险费2、单位(雇主)缴纳保险费;3、政府资助:(三)筹资方式:1、固定保险费金额2、与工资挂钩——工薪税3、与收入挂钩4、按区域缴纳四、医疗社会保险的给付项目:(一)给付原则:(二)给付项目:医疗服务给付。1、治疗性服务2、辅助性服3、基本药物(三)发展趋势:a、医疗给付项目:由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务(包括预防与康复在内)。b、发展中国家:以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。c、对药物的范围加强限制。五、支付方式(一)支付的地位与作用:1、三角关系:被保险人→社会保险机构→医院2、是医疗费用控制的阀门(二)支付方式:1、预付制2、后付制几种付费方式的比较:1、按服务项目付费:会导致过度医疗,国对介入管理。2、按人头付费(人数×定额)导致服务人数上升;服务成本下降→预防上升,质量下降。3、总额预付制(年度预算)导致质量下降4、定额付费:会导致过渡医疗,分解门诊,质量下降。5、按病种分类付费:疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗,诊断升级。6、工资制:直接提供医疗服务→服务下降,积极性下降。7、“RBSVS”支付制:以资源投入为基础的相对价值标准,可以降低费用。