文档介绍：临床科室医疗质量考核标准永宁县中医医院临床科室医疗质量考核标准科室检查日期门诊医疗部分(100)首诊医师门诊病历:首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。有具体诊断,具体药物在病历中记载,药物用法、用量、疗程及伍应用合理。30主诉、现病史、既往史、,、申请单书写是否规范。、处方、,(100)(主治医师以上或总住院医师),难危重病人必要时组织科内外会诊。,不得缺项。主诉描写准确,现病史重点突出并与主诉相符,既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏。病历书写用词规范,字迹清晰,每页涂改3处以上应重写,危重病人24小时完成病历。,,查房内容详实。入院3天内每日有病程记录。危重病人诊治处理随时有病程记录,重大处理措施有上级医师的意见记录,主要用药及更改应有病程记录,相关检查是否完成及按时报告;各项申请单书写正确;异常结果有分析及处理意见。、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊,(病危患者每天有病程记录,术前小结,