文档介绍：医疗质量监督管理科2016年10月31日目录病历概念、作用及意义一病历书写原则、权限及时限二精神科病历书写要求三精神科病历考评要求四一卫生部《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行《曲靖市第三人民医院病历质量考评方法》(一)病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的切片文字符号图表影像门急诊病历住院病历(二)病历的作用及意义病人医护人员医疗教学科研医院管理法律证据医疗保险记录病人疾病发生、发展、变化、判断、治疗、转归全过程记录对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录录反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等记录是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记录解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记录医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据问诊查体辅助检查诊断治疗护理医务人员获得有关资料整理分析归纳医疗活动记录的行为二客观真实准确及时完整规范(四)病历书写原则试用期医生无处方权,在临床带教医师现场带教下开展工作;试用期医生书写的病历、医嘱、处方及开出的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。试用期医师不能单独进行医患沟通、抢救及知情告知等,且无记录及签字资格。不可书写首次病程记录。