文档介绍：基本医疗保险报销须知
石景山区医疗保险事务管理中心
2012年8月29日
目的
在于有效的交流与沟通,从而达到掌握办理流程,降低办事成本,减少一些不必要的矛盾,提高服务水平。
依据的基本政策法规
京劳社医发[2001]39号文件
北京市劳动和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知
北京市人民政府令(2005)年6月6日第158号文件
京劳社医发[2001]19号文件
北京市劳动和社会保障局关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法
依据的基本政策法规
《关于北京市基本医疗保险参保人员丢失费用收据报销问题的通知》(京医保发[2007]66号)
离休、城镇居民参照基本医疗执行。
基本医疗门诊起付线
在职:起付标准1800元,起付线以上部分,在一级及以上医院就医报销比例为70%,在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%,最高限额2万。
退休(70岁以下):起付标准1300元,起付线以上部分,在一级及以上医院就医报销比例为85%,在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%,最高限额2万。
退休( 70岁以上):起付标准1300元,起付线以上部分,在一级及以上医院就医报销比例为90%,在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%,最高限额2万。
基本医疗住院起付线
参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元,第二次及之后再次住院的起付标准均为650元(半个起付线)。
半个起付线还包括:第二次住院、精神病住院、低保、中医医院针灸科住院、家庭病床
1、参保人员在定点中医医院针灸科住院,以中医针灸治疗为主的,其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%”<<关于参加基本医疗保险人员在定点中医医院就医有关问题的通知》(京劳社医发[2001]126号)
基本医疗住院起付线
2、城市低保对象凭《北京市城市居民最低生活保障金领取证》住院就诊,其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%。(《低保证》原件和复印件,医疗机构核对无误后,将原件退给参保人员,复印件留存在定点医疗机构,做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件。)
住院结算期
1、参保人员住院治疗不超过90天的,每次住院为一个结算期;超过90天的,发生的医疗费用每90天为一个结算期,结算后视为第二次住院,超过180天的视为第三次住院,超过270天的视为第四次住院。
2、特种病(肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗及精神病)住院费用结算周期为360天。
一、申报时间
1、基本医疗保险单据可即时申报。本年度费用,截止日期为次年1月20日之前,过期不再办理。
2、特殊情况除外。比如:(1)垮年度住院、急诊留观,出院的次月可进行申报。(2)补换卡期间。(3)票据丢失,次年的4月1日---30日方可提出申报。(4)其它特殊情况。
联系电话:68817198
二、申报的几种类型及所需提供的材料
1、上传门诊:票据上有上传号与手册号齐全的,按上传申报,并提供原始票据、处方、明细、社保卡(未发卡或卡未激活不提供)。
2、手工门诊:无上传号的,并且是急诊的,有急诊章,按照手工门诊申报,票据、处方、明细、社保卡(未发卡或卡未激活不提供)。北京市医疗保险转诊(院)单。补换卡证明复印件。