文档介绍：南京市劳动能力鉴定申请表请详细阅读背面的鉴定申请须知(请用黑色钢笔或签字笔填写)被鉴定人姓名性别出生年月贴被鉴定人近期1寸照片个人社保卡号身份证号用人单位社保证号、名称鉴定申请人:单位□个人□单位联系人姓名及电话单位联系地址被鉴定人联系电话被鉴定人联系地址伤病情况1、伤病发生时间及初次诊断:2、治疗过程简况:3、目前伤病情况:鉴定类别(1)初次鉴定(2)复查鉴定:①初次鉴定时间②鉴定结论申请鉴定事项1、工伤职工劳动功能障碍程度鉴定和生活自理障碍程度的等级鉴定□2、工伤职工停工留薪期需要适当延长的确认□3、工伤职工安装辅助器具的确认□4、工伤职工旧伤复发的确认□5、工伤职工康复治疗的确认□6、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的确认□7、职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度的鉴定□8、其他□用人单位意见(公章)年月日主管部门意见(公章)年月日备注劳动能力鉴定申请须知一、《劳动能力鉴定申请表》由单位或被鉴定人填写,并加盖单位和主管部门公章。二、申请劳动能力鉴定,必须提供以下相关材料(需将材料原件提交核对):1、被鉴定人的身份证复印件和近期1寸照片。2、工伤(职业病)鉴定申请需提供《认定工伤决定书》(复印件)、老工伤确认书(复印件)或用人单位的鉴定委托书;因病或非因工受伤需提供个人(或监护人)鉴定申请;属于1年以上申请复查鉴定的,须提供初次鉴定结论;属于停工留薪期需要适当延长的确认、安装辅助器具的确认、旧伤复发的确认、康复治疗的确认,需提供工伤定点医疗机构的诊断意见。3、医疗资料复印件:①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书(需加盖医院医务部门公章或医疗专用章);②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等;③与申请劳动能力鉴定诊断有关的检查、化验结果报告(如CT、X、核磁、B超、电测听、肌电图、眼科检查)、烧伤部位瘢痕近期彩照等。三、经劳动能力鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的,被鉴定人应携带本人身份证原件,按时前往指定医院检查,辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。辅助检查报告,申请人应及时送交