门诊无痛麻醉评估单.doc

文档介绍：门诊无痛胃肠镜麻醉问卷姓名性别年龄住院号血压体重kg是否有下列病史?哮喘·气管炎·肺气肿年治疗情况:是否有心脏病史?有·无病年治疗情况:是否有高血压病史?有·无病年控制情况:是否有糖尿病史?有·无年治疗情况:是否有脑出血·脑梗塞·脑血栓·癫痫病史?有·无年治疗情况:是否有抑郁症·睡眠障碍(失眠.......)·智力障碍病史?有·无年治疗情况:是否有服用镇痛药·镇静药史?年曾服药:控制情况:是否食物药物过敏史?奶制品·豆制品·海鲜其他:年发病情况:是否有贫血病史?有·无年指标:是否有全是麻醉手术史?有·无年手术情况是否有睡眠打鼾现象?有·无年严重时有没有憋醒情况?有·无患者签字:患者家属签字:年月日以上由患者及患者家属认真填写备注:医生签字:年月日