文档介绍：硬膜外复合全麻病人心脏停搏11例临床分析
作者:李井柱李晓征赵圣钧王明山王强毕燕琳
【关键词】麻醉,硬膜外;麻醉,静脉;心脏停搏
硬膜外复合全麻已成为胸腹部手术的主要麻醉方法之一,心脏停搏是麻醉期间的严重并发症。本文回顾总结了青岛市3所三级甲等医院3年内硬膜外复合全麻期间心脏停搏病例的临床资料,旨在为临床工作提供有益的指导。
1 临床资料
一般资料
2006年1月1日—2008年12月31日,青岛市3所三级甲等医院麻醉科共施行硬膜外复合全麻11 054例,其中青岛市市立医疗集团6 714例,青岛市海慈医疗集团2 254例,青岛市中心医院2 086例。所调查病例为普外科、肝胆外科、胸外科、妇科手术病人。麻醉期间心脏停搏的诊断标准:①心电图有以下三种表现之一:心室颤动或扑动、心脏停搏、心脏电机械分离;②伴有血流动力学指标迅速恶化:血压测不出,大动脉搏动消失、血氧饱和度急剧降低、呼吸末二氧化碳分压急剧降低。
麻醉方法
均采用硬膜外复合全麻。硬膜外用药为12~20 g/~ g/L罗哌卡因;全麻诱导药为丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、利多卡因等,维持药为丙泊酚、异氟醚、七氟醚、维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼等。
结果
麻醉期间发生心脏停搏11例(%),男6例,女5例;年龄45~86岁。发生心脏停搏的可能原因为:硬膜外麻醉与丙泊酚有协同降压作用,加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;硬膜外麻醉使交感神经广泛阻滞,浅全麻下迷走神经反射依然存在1例;肺栓塞1例;肌松剂使用不当1例;低血压、单肺通气等造成心脏缺血低氧,冲洗胸腔时对心脏的刺激导致恶性心律失常1例;低血容量、低血压,搬动脾脏时发生迷走神经反射1例,合并房颤导致恶性心律失常1例;顽固性低血压,各种升压药均不敏感2例;硬膜外麻醉的交感神经阻滞,加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;麻醉医生责任心差,低血压未及时处理1例。11例中死亡9例,抢救成功2例。6例死亡病例(6/9)的主麻医生为住院医师,其中1例由主麻医师脱岗引起。
2 讨论
本文11例均为胸部及上腹部大手术者,而下腹部手术无心脏停搏发生者,说明高位硬膜外复合全麻的危险性较低位硬膜外复合全麻为高。一般认为阻滞平面达T14即可干扰心交感神经功能,使自主神经功能失衡,而低位硬膜外麻醉无此影响。本组10例病人术前合并冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病,10例年龄大于65岁,提示此类病人应慎重选择硬膜外复合全麻。通常情况下,硬膜外复合全麻时血压多有不同程度降低,客观上起着控制性降压作用;
心交感神经被阻滞后,冠状动脉扩张,心率下降,利于心肌灌注,有一定的心脏保护作用,但是血压及心率下降到一定程度,心肌灌注就会减少。老年人多合并心血管疾病且迷走神经张力相对较高,高位硬膜外阻滞加重了自主神经的张力失衡,血压及心率下降更为显著,易导致心脏意外的发生。有文献提出,大于70岁的老年人慎用硬膜外复合全麻[1]。
本组7例病人麻醉中持续低血压,反复使用血管活性药物,说明持续低血压是诱发心脏停搏的重要原因之一。相比单纯全麻,硬膜外复合全麻需要更多的液体量来补充由于交感神经阻滞引起的相对性血容量不足。可持续