文档介绍：类风湿关节炎诊断治疗指南类风湿关节炎的诊疗指南1  概述类风湿关节炎(rheumatoid )是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1:3。RA可发生于任何年龄,以30~50岁为发病的高峰。%~%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并出现关节的软骨和骨破坏,最终可导致关节畸形和功能丧失。此外,患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)P)抗体等多种自身抗体。2    症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛,常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节,掌指关节,腕、肘和足趾关节最为多见;同时,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外,还可出现皮下结节,称为类风湿结节;心、肺和神经系统等受累。  实验室检查RA患者可有轻至中度贫血,红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高,多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。    X线检查:双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松;随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期(表1)  磁共振成像(MRI):MRI在显示关节病变方面优于X线,近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有益于RA的早期诊断。  超声检查:高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布,反映滑膜增生的情况,并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离,用以指导关节穿刺及治疗。表1 RAX 线分期I期(早期)1a X线检查无骨质破坏性改变2a 可见骨质疏松Ⅱ期(中期)1a X线显示骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏2a 可有关节活动受限,但无关节畸形3 关节邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病变,如结节或腱鞘炎Ⅲ期(严重期)1a X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏2a 关节畸形,如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或骨性强直3  广泛的肌萎缩4  有关节外软组织病变,如结节或腱鞘炎Ⅳ期(终末期)1a  纤维性或骨性强直2a  Ⅲ期标准内各条注:a各期标准的必备条件(引自JAMA,1949,140:659—662.)3    诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(表2)诊断并不困难,但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者,P抗体等检查外,还可考虑MRI及超声检查,以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统,即:至少1个关节肿痛,并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI);同时排除了其他疾病引起的关节炎,并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变,可诊断为RA。另外,该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分,总得分6分以上也可诊断RA(表3)。  病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外,RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA—DRl/DR4是否阳性,以及早期出现X线提示的骨破坏等。  缓解标准判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准,但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热,则不能认为临床缓解。  鉴别诊断在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)及硬皮病