文档介绍：运用PDCA提高医院感染管理相关制度的落实率消化内镜室2017年P-背景及选题依照《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版),将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】。。、工作流程及所管辖部门院感特点。、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。【B】符合“C”,并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。P-背景及选题经过科室院感小组内成员共同讨论,发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题,医院感染管理相关制度培训不到位,科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高,且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为,严重影响患者就医安全,我科作为院感管理重点科室,所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。P-计划拟定P-现状把握(一)2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。(二)2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。(三)科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析,抽查750人次,汇总相关问题人次181人次,绘制改善前的问题柏拉图。P-如图所示:%P-改善前问题柏拉图P-目标设定医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【(1-现况值)×改善重点×组员能力)】=%+【(1-%)×%×%=%减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值(现况值×改善重点×组员能力)=181-(181×%×%)=104P-解析(一)特性要因图:科室质控小组投票选取原因的20%为要因,分别是护士依从性差,医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低,工作经验不足、奖惩力度不够。