文档介绍：
运用PDCA提高医院感染管理
相关制度的落实率
消化内镜室胡艳兰
2017年8月17日
P-背景及选题
依照《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版),将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】。。、工作流程及所管辖部门院感特点。、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。【B】符合“C”,并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。
P-背景及选题
经过科室院感小组内成员共同讨论,发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题,医院感染管理相关制度培训不到位,科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高,且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为,严重影响患者就医安全,我科作为院感管理重点科室,所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。
P-计划拟定
P-现状把握
(一)2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。
(二)2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。
(三)科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析,抽查750人次,汇总相关问题人次181人次,绘制改善前的问题柏拉图。
P-如图所示:
%
问题
例数
百分比
累积百分比
手卫生不规范
63
%
%
无菌技术操作不规范
52
%
%
标准预防不到位
34
%
%
环境常态保洁与消毒
14
%
90%
家属及陪护者管理不善
8
%
%
设备及设施的配置不到位
5
%
%
诊疗用品有洁污交叉
3
%
99%
其他
2
1%
100%
合计
181
P-改善前问题柏拉图
P-目标设定
医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【(1-现况值)×改善重点×组员能力)】=%+【(1-%)×%×%=%
减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值(现况值×改善重点×组员能力)=181-(181×%×%)=104
P-解析
(一)特性要因图:科室质控小组投票选取原因的20%为要因,分别是护士依从性差,医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低,工作经验不足、奖惩力度不够。