文档介绍：围手术期输血和辅助治疗指南解析
美国麻醉医师学会(ASA)2006年更新
该指南是继1995年版指南发表10年来的第一次修订,值得认真阅读与参考。
修订指南的10人工作小组除麻醉医师之外,还有一名外科医师、一名产科医师、一名输血有关的病理学家和两名方法学家参与。
尤其是循证输血和输血指征的研究, 指南将证据的强度分为支持(support)、建议(suggest)和可疑(equivocal)三个层次。小组对ASA会员展开调查问卷, 强烈赞同(strongly agree),赞同(agree)、可疑(equivocal)、反对(disagree)、强烈反对(strongly disagree)。这使指南更具有科学性、可操作性和指导性。
术前评估与准备
小组成员和ASA会员都强烈赞同:术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的检查结果。
小组成员强烈赞同而ASA会员赞同:术前应复习凝血状况。
在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天,氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。
术前评估与准备
术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。
促红细胞生成素(促红素)应该在特殊人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用,但小组成员认为促红素提高Hb浓度既昂贵又耗时(需几周)。
术前评估与准备
入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求,而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。
术前应告知病人输血的利弊,并征求他们的意见
术中和术后失血与输血
输红细胞;
凝血障碍的处理;
输血不良反应的监测和治疗。
红细胞输注
小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6 g/dl时应给予红细胞,尤其是急性贫血,Hb高于10 g/dl时则不必输用。这一点语气比1995版指南更加坚定。
至于Hb 6~10 g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。
红细胞输注
一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量,有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线,输血指征是血液保护的核心,Hb和Hct是输血指征的“眼睛”,我们应当减少那些不必要的输血。
有文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少大手术输血的单位数,但文献对这两种技术能否降低输血病人数仍无明确结论。
红细胞输注
怎样监测和评估生命器官的氧合和灌注?传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图,特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。
但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响,但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。
凝血障碍的处理
肉眼评估手术野和行实验室检查;
血小板输注;
FFP输注;
冷沉淀输注;
使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂);
使用重组活化Ⅶ因子(rⅦa)。
这6项中既包括成分输血,又包括辅助治疗。