文档介绍：住-院-病-历住院病历姓名:芦俊英出生地:河北省性别:女常住地址:北京市海淀区田村40号年龄:66岁单位:北京市海淀区田村街道民族:汉族入院时间:2007年10月19日13时20分婚况:已婚病史采集时间:2007年10月19日13时30分职业:退休病史陈述者:患者本人发病节气:霜降前可靠程度:可靠主诉:反复发作性头晕3年余,加重半月现病史:患者3年前无明显诱因出现头晕,伴有耳鸣,无头痛,无视物眩转及恶心呕吐,无跌倒发作,与体位变化及转颈关系不明显,间断发作,每月发作3-5次,每次持续3-8分钟,有时可1日发作2-3次,发作时血压无明显变化,自测在140/85mmHg左右,约持续1小时可缓解,未予诊治。近半月自觉头晕加重,伴耳鸣、舌体麻木,发作次数增加,最长可持续30分钟,伴为求进一步系统诊治来我院,门诊以"短暂脑缺血发作"为诊收住院。现症见:头晕沉,伴有耳鸣,无视物眩转及恶心呕吐,舌体麻木,左侧口角流涎,无饮水呛咳,言语不利,左上肢麻木,以左手拇指及二指为重,轻度活动后有胸闷气短发作,伴有针刺样胸痛,每次发作数分钟,干咳无痰,情绪急,易怒,口干苦,睡眠可,食欲差,二便正常。既往史:否认肝炎、结核等传染病病史。否认中毒史。否认食物药物过敏史。无输血及手术史。系统回顾:呼吸系统:慢性咽炎史5年,偶有咳嗽咯痰,否认慢性咳喘史,无咯血发热病史,无胸痛、盗汗。循环系统:高血压病10余年,血压最高180/100mmHg,曾服依那普利10mg2/日治疗,偶尔测血压130/80mmHg,未系统监测;冠心病病史5年,轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作,无发射,未予治疗数分钟后可缓解,无夜间阵发性呼吸困难,无双下肢浮肿。消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻,无呕吐、黄疸、呕血和黑便史,饮食正常,大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、烦渴、水肿、外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢:糖尿病病史10余年,自服格列吡嗪片10mg1/日,早餐前口服治疗,未系统监测过血糖。无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。神经系统:7年前因左侧肢体麻木、活动不利,不能持物,伴言语不利在我院门诊就诊,诊断为腔隙性脑梗塞,在门诊予血栓通(具体剂量不详)静点10天,肢体麻木及言语不利稍有好转。自觉离院后至今肢体麻木及言语不利进行性加重。无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、言语障碍、意识障碍史。肌肉与骨关节系统:无肌肉萎缩及肢体乏力史,风湿病史10余年,双手第二、三掌指关节肿胀变形,无红肿疼痛及活动障碍。精神状态:平素性格急躁易怒,无幻觉、妄想史,定向力障碍、情绪异常史。个人史:出生于原籍。无其他地区久居史。居住、工作条件一般,生活饮食规律。无烟、酒等不良嗜好。婚育史:晚龄结婚,育有2儿2女,配偶及一子患高血压,余体健。月经生育史:3~6天例如:142006年11月30日(或50岁)。无血块及痛经史,白带量不多,无异味,28~30天生育史应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产、引产),避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史:父母已故,死因不详。否认其他家族性遗传病史。℃,脉搏92次/分,呼吸18次/分,血压150/80mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。颈部柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。临床实验室胸部胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心