文档介绍：卫生部病历质量评价标准卫生部《病历质量评价标准》国家卫生部病历质量评价标准医院名称:病历ID号:总分:病历质量等级:入院记录(25分)项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分一般项目1一般项目填写齐全、,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替,、、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随症状与体征部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/,入院前诊断治疗经过及效果疾病演变情况或入院前诊断治疗经过,未描述或描述有缺陷1/(饮食、睡眠、二便等)、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1/、外伤史,重要传染病史,输血史缺手术、外伤史,传染病史,输血史1/、药物过敏史描述有缺陷、、嗜好和职业、地方病接触史及不洁***:婚姻、月经、生育史婚姻、月经、,、疾病及死亡情况家庭中有死亡者,死因未描述;,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用图表头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示1/,且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用图表2/、正确(限有专科要求的病历)专科检查情况全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、,诊断疾病名称规范,主次排列有序无初步诊断2仅以症状或体征待查代替诊断;诊断不合理、不规范、.*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*入院记录;或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决二、病程记录(40分)项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点。要求重点突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提炼,,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*、查本有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、,明确诊疗措施,评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1--3