文档介绍：危重患者护理常规危重患者护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、气管切开患者护理常规五、气管插管患者护理常规六、使用呼吸机患者护理常规七、深静脉置管患者护理常规八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规九、上消化道大出血护理常规十、呼吸衰竭护理常规十一、心力衰竭护理常规十二、急性肾衰竭护理常规一、危重病人基础护理常规⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜、温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。⒉及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。⒊急救护理措施:快速建立静脉通道,(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等。⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情,专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察,配合医生积极进行抢救,做好护理记录。⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞,严格无菌技术,防止逆行感染。⒏保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿,必要时导尿、便秘者视病情予以灌肠。⒐视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求,禁食病人可予以外周静脉营养。⒑基础护理⑴做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理,预防压疮。⒒心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征(T、P、R、B)、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。⒊观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。⒋注意检查患者粪便,观察有无潜反应。㈡护理要点⒈呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。⒉建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。⒊保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。⒋保持肢体功能位:定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。⒌促进脑功能恢复:抬高床头30-45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。⒍维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。⒎维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油,唇膏,防止唇裂,定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。⒏注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束,意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部,固定各种管路避免滑脱。⒐预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰,注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。⒑预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每1-2h翻身一次。⒒眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。㈢健康教育⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。⒉心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20-30mmHg、氧饱和度下降等表现。⒉严密观察患者意识状态,(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。⒊密切观察患者皮肤