文档介绍：特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等,应当由患者本人/授权人签署知情同意书。知情告知范围病情变化时,如病危、病重各种手术、有创操作麻醉方式、风险等内容特殊治疗、特殊检查(是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,如MRI)自费项目贵重药品、高值耗材输血及血液制品(如白蛋白等可签署一个疗程的知情同意书,注明每日输注的品种、剂量和疗程)拒绝检查、治疗出院注意事项的告知及自动出院患者的告知其他事项(如死亡患者,家属应签署是否进行尸检的知情同意书。)特殊情况时,如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录违反医疗告知义务应承担的法律责任《侵权责任法》第五十五条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施(口头告知)。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意(书面告知)。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。(此情形侵犯了患者的知情选择权,不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因果关系进行鉴定)患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书;法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时,应一并在委托书中签字;有手印的地方一定要按手印为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。无法即不能,不包括:不愿意、拒绝、商量或考虑等住院病历住院首页不能空项、漏项(无可填写内容的,应书写一横杠“-”)户口地址。如是农村的要具体到“村”;如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写门(急)诊诊断。指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院通知单上填写的门(急)诊诊断。入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:;;;。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围手术期心肌梗死。病历书写时限性1、病历各项记录完成时限(1)入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、术后及主管医师交接班后24小时内完成。(2)首次病程记录在入院8小时内完成。(3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。(4)有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。(5)术后首次病程记录在手术结束即刻完成。(6)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。