文档介绍：申办《医疗器械经营企业许可证》提交材料目录
申办企业申请《医疗器械经营企业许可证》时,应当提交以下资料:
(一)、《医疗器械经营企业许可证申请表》;
(二)、工商《营业执照》正副本复印件或工商行政管理部门出具的企业名称预核准证明文件;
(三)、拟办企业质量管理人员的身份证、学历或者职称证明复印件及个人简历;
(四)、拟办企业组织机构职能;
(五)、拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图(注明面积)、房屋产权证明(或者租赁协议)复印件;
(六)、拟办企业产品质量管理制度文件及储存设施、设备目录.
(七)、申办《医疗器械经营企业许可证》申请书;
(八)、申办材料真实性保证书
以上材料均用A4纸张,碳素及蓝黑墨水填写,并装订成册。
医疗器械经营企业许可证申请书
(示范本)
食品药品监督管理局:
我单位拟开办XXX医疗器械商店,经过准备现在已经初步完成前期准备工作,企业位于XXX路XXX街XX号,营业面积XX平方米,建立了医疗器械进货验收制度等X项经营制度,进货验收记录等X记录。负责人XXX,质量负责人XXX,所有人在岗,经过了岗前培训,能够熟练进行本职工作。请贵局予以验收。
XXXX医疗器械商店
XXXX年XX月XX日
附件一:
受理编号:
医疗器械经营企业许可申请表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期: 年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
填报说明
1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
2、其它申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
3、申请资料报省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门或其委托的受理部门。
表2:
企业基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
经营范围
仓库地址
法定代表人
职务
联系电话
企业负责人
职务
联系电话
质量管理人
职务
学历、技术职称
质量管理机构负责人
学历、技术
职称
职工总数
质量管
理人数
技术人员数
经营场所
经营场所
存储条件
设施设备
电子邮箱
医疗器械经营企业负责人履历表
姓名
性别
毕业学校
所学专业
学历
职称
办公电话
手机号码
身份证号码
工
作
简
历
起止时间
工作单位
职务
身份证复印件粘贴处
单位盖章
年月日
医疗器械经营企业质量负责人履历表
姓名
毕业学校
所学专业
学历
职称
办公电话
手机号码
身份证号码
工
作
简
历
起止时间
工作单位
职务
身份证复印件粘贴处
单位盖章
年月日
质量管理职能表
填写单位:七台河市桃山区XX药店填写人:张玉林
姓名
职务
学历或职称
职能
备注
填写日期:
X X 药店平面图
门
柜
台
柜台
柜
台
昆仑商场
快乐酒吧
海光大酒店
大同街
娱
乐
城
XX药店