文档介绍：医疗机构校验表医疗机构校验申请书表批准文号:字()第号医疗机构校验申请书申请单位:(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□。(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。,只能填一个。,只能填一个。。,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。。,财会人员除外。、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。。:(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日3医疗机构简况医疗机构名称登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式隶属关系⑼其它主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属()⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()开业日期年月⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷医疗机构地址电话姓名法定代表人出生年月职务最高学历占地面积资金总计服务方式床位数备注m2万元建筑面积固定资金m2传真性别□男□女专业职称姓名出生年月职务最高学历建筑面积中业务用房面积流动资金万元m2邮政编码□□□□□□性别□男□女专业职称主要负责人万元□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他牙科诊椅数4人员情况职工总数西医医生中医医生西药人员中药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员中西医结合医师其他卫技人员结合医师其他初级卫技人员其中医学徒中工程技术人员研究人员教学人员财会人员管理人员乡村医生康复治疗人员5其中卫生技术人员数主任西医师副主任西医师主治西医师行政后勤人员数住院西医师西医士主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技师其中营养士营养师其他:营养士助产士其他技士高级工程师工程师助理工程师技术员研究员副研究员助理研究员实****研究员