文档介绍：脑梗死护理查房简要病史患者郭仁凤,女性,72岁,诊断:心源性脑栓塞、高血压病、糖尿病、心律失常因突发神志不清2小时入院,在家干家务时突发头晕,伴有视物模糊,站立不稳,被家人扶至床上休息,患者自诉头痛,约十分钟后家人发现患者呼之不应,患者既往有高血压病史、糖尿病史、房颤病史,但未正规治疗,入院时患者浅昏迷、双侧瞳孔等大等圆、直径2㎜、对光反射迟顿、肌力检查不合作。现患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径2㎜,对光反射灵敏,右侧上下肢肌力Ⅴ级,左侧上下肢肌力0级,肌张力高,保留尿管通畅,小便色、量均正常。由于发病突然,担心疾病愈后,℃,P74次/分,R20次/分BP160/100mmHg,神志清,双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm,对光反射灵敏,言语清楚,伸舌左偏,口角右歪,双肺呼吸音清,腹平软,心率78次/分,律不齐,左侧肢体肌力0级,肌张力高,门诊头颅CT提示:右侧小脑梗塞。入院第三天给予复查头颅CT提示:①大面积脑梗塞。遵医嘱予脱水降颅内压,吸氧, 与左肢体运动功能丧失有关恐惧与担心疾病愈后有关有脑疝的危险与颅内压增高有关有皮肤受损的危险 与长期卧床有关有肢体废用综合症的危险与左侧肢体瘫痪有关有便秘的危险与卧床活动少,肠蠕动减慢有关有泌尿系感染的危险与留置尿管有关护理计划与措施头痛护理措施:1卧床休息,保持病室安静,,2升/分,持续1周,以增加脑组织的含氧量3抑制脑水肿:遵医嘱应用甘露醇4控制血压:维持在比患病前或年龄应有血压稍高水平5解释疼痛的原因及治疗措施,解除患者恐惧心理6评估患者头痛的程度,密切观察瞳孔,意识及生命体征的变化,:1“四送”到床头2床头放置呼叫器,护士随喊随到3口腔护理、湿扫床、会阴擦洗、每日两次,温水擦浴每日一次,剪指甲、洗头、更换尿袋每周一次,保持床单位清洁、平整、干燥4按护理级别巡视病房,及时评估患者生活需求并予满足5留陪客一人恐惧护理措施:1鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受,评估患者恐惧程度2帮助患者适应病房环境,消除陌生感3鼓励患者家属说出疾病治疗效果方面的问题,并予满意的解释、答复4为患者创造舒适修养环境,减少不良刺激5观察患者情绪变化,有针对性做好心理护理。有脑疝的危险护理措施:1嘱患者绝对卧床休息2保持患者情绪稳定3保持大、小便通畅4密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化,观察有无脑疝先兆症状,及时通知医生5遵医嘱应用降颅压药物。有皮肤受损的危险护理措施:1指导家属正确使用便器,便后及时擦洗肛周皮肤2气垫床应用3每两小时翻身一次,建立翻身卡,防止压疮4避免推、拉动作,平托肢体。