文档介绍：血管痉挛性心绞痛: 药物治疗是基石
作者:黄浙勇钱菊英
变异型心绞痛概念由美国Prinzmetal 首先提出,特指伴有一过性ST 段抬高的静息性心绞痛。目前,国际上变异型心绞痛这一术语渐趋少用,更多地将冠状动脉痉挛引发的心绞痛称为血管痉挛性心绞痛(VSA)。首部有关VSA 诊疗的指南是2008 年日本发布的《冠状动脉痉挛性心绞痛诊疗指南》,我国和欧美等国家尚无专门针对VSA 诊疗的相关指南或共识。
由于冠状动脉痉挛所致的VSA,其发病机制的独特性决定了治疗手段的独特性。在药物治疗上,B)和***酯类药物,β受体阻滞剂为相对禁忌。但近年来对VSA 的治疗又有了新的认识,不少临床中心尝试器械治疗的可行性和安全性。
要点提示
☆ VSA 患者发病时无特异性体征,胸闷、胸痛症现与典型心绞痛性质相符。在出现自觉症状或症状稳定后,《冠状动脉痉挛性心绞痛诊疗指南》建议进行标准12 导联心电图记录。
☆由于VSA 可并发致死性心律失常、猝死,每位内科医生需要对VSA 保持警惕,冠状动脉痉挛其实是一种动态性、可变性冠状动脉狭窄。只有在正确诊断基础上才可能迅速有效处理。
☆ VSA 治疗,首先应强调戒烟和合理的药物治疗,药物治疗总体预后良好。对严格选择的难治性VSA 患者,可能需要置入支架或埋藏式心脏复律除颤器(ICD);即使置入支架或ICD 后,药物治疗仍然是VSA 患者治疗的基石。
药物治疗:强调规范
戒烟是药物治疗基础
VSA 早期治疗能有效减少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并发症。首先,必须去除VSA 的可能诱因,包括吸烟、饮酒、情绪激动以及服用普萘洛尔、毒蕈碱受体激动剂、儿茶酚***类、麦角碱类、前列腺素类等。值得强调的是,戒烟治疗是VSA 所有治疗措施的基础,主要因为吸烟可引起内皮功能障碍,具有可逆性。
CCB 是长期治疗首选
VSA 急性发作时,舌下含服***甘油常可缓解胸痛。如不缓解,需要静脉使用***甘油或二***异山梨醇酯。必须认识到VSA 可无症状,也可发生致死性心律失常或猝死。
VSA B(表 1)。CCB 抑制血管平滑肌细胞的Ca2+ 内流,防治冠状动脉痉挛非常有效,几乎没有绝对禁忌证,是VSA 长期治疗的首选用药。
药物种类选择 B 疗效相近, 国内较多选用的是地尔硫草卓。但2010 年日本一项Meta 分析纳入1997 例冠状动脉痉挛激发试验阳性的VSA 患者,B 药物对患者预后的影响,发现贝尼地平优于氨***地平、硝苯地平和地尔硫草卓,B 药物之间疗效无差别。而ATTACK VSA 研究发现,硝苯地平控释片(40 mg/d,晚餐后服用) 预防VSA 发作的疗效优于贝尼地平(4 mg,Bid)。但究竟孰优孰劣,迄今尚无定论。
药物剂量及给药时间早期研究发现,硝苯地平血浆浓度12 μg/L 即可有效降低血压,但缓解冠状动脉痉挛需要的血浆浓度更高。因此,B 剂量要遵循个体化、大剂量原则。2007 年“ACC/AHA 不稳定心绞痛诊疗指南”B 可从中到高剂量开始应用, 如维拉帕米240~480mg/d,地尔硫草卓180~360 mg/d,硝苯地平60~120 mg/d。VSA 发病具有明显的昼夜节律,多见于午夜至上午8 时。因此维持清晨较高的血药浓度至关重要。B 制剂每天给药一次即可维持有效血药浓度